---
title: "Оценка и управление анорексией и кахексии в паллиативно"
tags:
  - рпп
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства пищевого поведения (РПП)"
hub: "[[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]"
---

# Оценка и управление анорексией и кахексии в паллиативно


> **Раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Эдуардо Бруэра, доктор медициныРони Дев, DO Редактор раздела:Эрик Роеланд, доктор медицины, FASCO, FAAHPM Заместители редактора:Джейн Гивенс, доктор медицины, MSCEМелинда Юшак, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

В этом обзоре темы будет рассмотрена клиническая оценка и управление анорексией и кахексией у пациентов, получающих паллиативную помощь. Другие темы, связанные с раком, анорексией и кахексией, обсуждаются отдельно:

● (См.  «Патогенез, клинические особенности и оценка рака кахексии».)

●(См.  «Управление раковой анорексией/кахексии».)

ОПРЕДЕЛЕНИЯ —

Анорексия определяется как потеря аппетита или снижение калорийного потребления [1].

Кахексия — это мультифакторный синдром, характеризующийся потерей аппетита, веса и скелетной мышцы, что приводит к усталости, нарушению функциональных возможностей, повышению токсичности, связанной с лечением, низкому качеству жизни и снижению выживаемости. Лучше всего его описывают в условиях рака, но он также наблюдается у пожилых людей и пациентов с другими запущенными хроническими заболеваниями, включая синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД), сердечную недостаточность, хроническую почечную недостаточность и хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ) [2]. Хотя потеря аппетита часто встречается у пациентов с тяжелой заболеванием, значительная потеря веса, наблюдаемая при кахексии, не может быть полностью связана с низким потреблением калорий и часто связана с системным воспалением, метаболическими изменениями и нейрогормональными изменениями. В отличие от простого голодания, кахексия не обращается при добавлении калорий [3,4]. (См.  раздел «Патогенез, клинические особенности и оценка раковой кахексии», раздел «Определение и классификация тяжести».)

Совокупное симптомное бремя при анорексии — потере аппетита — и кахексии, непреднамеренной потере веса, называют синдромом анорексии-кахексии. Однако современные основанные на доказательствах рекомендации описывают кахексию как гиперметаболический синдром с анорексией как ключевой чертой [5,6].

Саркопения определяется потерей скелетной мышечной массы до величины, которая на два стандартных отклонения ниже половых норм для молодых взрослых, а также включает снижение мышечной функции [7,8]. В отличие от кахексии, саркопения не требует снижения веса. Потеря мышечной массы без потери или набора жировой массы известна как саркопеническое ожирение, которое часто встречается у пожилых людей [9,10] и также отмечается у пациентов с прогрессирующим раком [8,11].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Анорексия — Анорексия является распространённым симптомом у пациентов, получающих паллиативную помощь, особенно среди пожилых людей [12]. В одной наблюдательной серии из 3030 пациентов с различными тяжёлыми заболеваниями частота умеренной или тяжелой анорексии составляла 26 процентов [13]. Анорексия обычно приводит к снижению калорийного потребления, недоеданию и потере веса. Плохое питание часто встречается при различных хронических заболеваниях, включая рак, хроническую болезнь почек, сердечную недостаточность, хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ) и заболевания печени [14-19].

●(См.  «Управление раковой анорексией/кахексии».)

● (См.  «Обзор лечения хронической болезни почек у взрослых», раздел «Недоедание » и  «Патогенез, клинические особенности и оценка рак-кахексии».)

● (См.  раздел «Недоедание при ХОБЛ и других прогрессирующих заболеваниях легких», раздел «Частота недоедания».)

● (См.  «Паллиативная помощь пациентам с терминальной стадией заболевания печени», раздел «Другие симптомы».)

Кахексия — Распространённость кахексии в популяциях паллиативной помощи сильно варьируется в зависимости от заболевания. Распространённость варьируется от 5 до 20 процентов при хронической сердечной недостаточности до 60 процентов при ХОБЛ и до 85 процентов при запущенном раке, особенно при некоторых типах, таких как рак поджелудочной, желудочной железы и легких [16,20-22]. (См.  «Патогенез, клинические особенности и оценка рака кахексии».)

Кахексия также широко распространена на средних и поздних стадиях ХБП. Потеря веса затрагивает от 18 до 75 процентов пациентов с ХБП, и распространённость частично зависит от характеристик пациента (например, необходимости поддерживающего гемодиализа [23]) и наличия сопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность, сахарный диабет или заболевания печени [24].

Заболеваемость кахексией у пациентов с ВИЧ снизилась с введением эффективной антиретровирусной терапии (АРТ). В Соединённых Штатах, в эпоху эффективного АРТ, распространённость кахексии среди пациентов с ВИЧ снизилась примерно с 30 процентов до 18 процентов в период с 2000 по 2022 год [25-27]. Тем не менее, кахексия чаще встречается среди людей с поздними стадиями заболевания (например, СПИД) и тех, кто живёт в районах с ограниченным доступом к антиретровирусным препаратам. (См.  «Естественная история и клинические особенности ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков».)

ПАТОГЕНЕЗ

Анорексия — патогенез анорексии сложный и связан с множеством проблем, таких как молекулярные изменения, потеря аппетита, медикаментозное лечение и старение.

●**Сигнальные молекулы** – Адекватное потребление калорий зависит от множества факторов, включая вкусовкусие пищи, контролируемую черепными нервами (обонятельным, глоскоглоточный и лицевой нервы), а также ощущение насыщения, которое опосредовано вегетативными сенсорными нервами, иннервирующими проксимальный желудочно-кишечный тракт и находящимися в афферентном рукаве блуждающего нерва.

Потребление питательных веществ координируется мозгом, преимущественно в ядрах гипоталамуса, которые интегрируют сигналы от когнитивных, зрительных и сенсорных стимулов, а также активность желудочно-кишечного тракта. Множество сигнальных молекул в мозге осуществляют стимулирующий или ингибирующий контроль аппетита [28-34], включая нейромедиаторы (серотонин, дофамин, гистамин), гормоны, такие как грелин [35,36] и лептин [37,38], фактор кортикотропин-рилизинг, нейропептид Y, гормон, стимулирующий альфа-меланоциты, фактор, дифференцирующий рост стресс-цитокинов 15 и другие (таблица 1). Нарушения в этих сигнальных путях могут способствовать развитию анорексии.

●**Отсутствие аппетита** — Отсутствие аппетита часто наблюдается у пациентов с множеством запереданных заболеваний (например, сердечная недостаточность, рак, хроническая болезнь почек [ХБП], хроническая обструктивная болезнь лёгких [ХОБЛ]). Он также наблюдается у пациентов с местными факторами, такими как молочница или язвы во рту, а также могут быть bE из-за множества химиотерапевтических препаратов. На самом деле, хроническое заболевание, поражающее любую органную систему, может вызвать анорексию и потерю веса. Симптом анорексии в условиях инфекции, травмы или рака может представлять собой важный адаптивный ответ, позволяющий организму мобилизовать энергетические запасы для поддержания усиленного метаболизма, необходимого для иммунного ответа, исцеления травм или восстановления разрушений от быстро делящихся злокачественных клеток [39,40].

Отсутствие аппетита также может быть следствием хронической усталости или тошноты, которая может быть едва заметной; Изменения вкуса, депрессия, боль, ксеростомия, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (включая гастропарез), запоры и отвращение к еде также могут способствовать развитию. Эти симптомы называются «вторичными симптомами влияния на питание». (См. «Симптомы вторичного влияния на питание» ниже.)

Снижение аппетита является основным компонентом синдрома «неспособности процветать» (FTT), который Национальный институт старения описывает как «синдром потери веса, снижения аппетита и плохого питания, а также неактивности, часто сопровождающегося обезвоживанием, депрессивными симптомами, снижением иммунной функции и низким уровнем холестерина» [41]. В гериатрической практике FTT описывает точку дальше по функциональному континууме гериатрического функционала, которая ближе к полной зависимости и смерти, с «хрупкостью как серединой между независимостью и досмертностью» [42]. (См.  «Неспособность процветать у пожилых людей: оценка».)

●**Медикаментозное** применение — анорексия ассоциируется с такими препаратами, как амфетамины и другими стимуляторами центральной нервной системы, такими как метилфенидат и модафинил, антибиотиками, методами лечения рака (особенно с применением химиотерапии и таргетных препаратов), опиоидами [43], антигистаминными, дигоксином, ранолазином и некоторыми антидепрессантами [44]. Химиотерапия также может вызвать истощение мышц [45]. Хроническое употребление опиоидов может привести к гипогонадизму и последующей потере сухой массы тела. В условиях терминальной стадии заболевания почек (ЭСКД) у мужчин, как правило, наблюдаются усиленные симптомы анорексии, что указывает на возможную роль половых гормонов [46].

●**Старение** – Старение также может способствовать развитию анорексии. Потребление пищи постепенно уменьшается с возрастом, что во многом является адекватной реакцией на снижение потреблений в энергии из-за снижения физической активности и снижения затрат энергии в покое. Изменения вкуса и обоняния также могут привести к снижению желания есть [47]. Деменция также связана с уменьшением потребления пищи [48]. (См.  раздел «Вопросы питания у пожилых людей», раздел «Недостаточное питание » и  «Подход к пациенту при непреднамеренной потере веса», раздел «Этиологии».)

Кахексия — Патогенез кахексии лучше всего изучается у пациентов с раком. Цитокины, или полипептиды, высвобождаемые в основном иммунными клетками, часто связаны с гиперметаболическими состояниями, характерными при раковой кахексии. Этот воспалительный ответ может играть объединяющую роль в кахексии, возникающей при травмах, инфекциях и хронических заболеваниях, отличных от рака. Дополнительные сведения об этих и других молекулярных механизмах рак-кахексии обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Патогенез, клинические особенности и оценка раковой кахексии», раздел «Патогенез».)

У пациентов с кахексией, не связанной с раком, этиология также многофакторна и не связана только с воспалением. В качестве примеров:

●**Гипогонадизм** — гипогонадизм является распространённой причиной истощения у пациентов с запущенной иммуносупрессией (например, ВИЧ). Он также связан с хроническим употреблением опиоидов [49,50]. Гипогонадизм связан с повышенной нагрузкой на симптомы, маркерами воспаления и ухудшением выживаемости. (  См. раздел «Обзор эндокринной дисфункции у пациентов с ВИЧ» и  «Профилактика и лечение побочных эффектов у пациентов, принимающих опиоиды при хронической боли», раздел «Нейроэндокринные эффекты».)

●**Сердечно-сосудистые заболевания** – Кардиальная кахексия опосредована изменениями катехоламинов, кортизола, натриуретических пептидов и провоспалительных цитокинов, включая фактор опухолевой некрозы (TNF) альфа, интерлейкин 1 (IL-1), IL-6 [51-53] и повышенный фактор дифференцировки роста-15 (GDF-15) [54]. Эндокринная дисфункция, включая активацию системы ренин-ангиотензин-альдостерона, повышение уровня грелина [55] и инсулинорезистентность [56], также могут сыграть роль, как и другие гормоны, такие как адипонектин [54,57]. Сердечная недостаточность, вызывающая снижение перфузии кишечника или отеков, также может способствовать дефициту питательных веществ и мальабсорбции жира. (См.  раздел «Паллиативная помощь при тяжелой сердечной недостаточности», раздел «Тошнота и кахексия».)

●**Болезнь лёгких** — недоедание, связанное с прогрессирующим заболеванием лёгких, называют «синдромом легкой кахексии». Это хорошо известная черта прогрессирующей ХОБЛ. Возможные факторы, способствующие прогрессирующему снижению сухой массы тела, включают изменения метаболизма и потребления калорий, старение, недостаток физической активности, усталость, гипоксию тканей, воспаление и медикаментозное лечение [58,59]. (См.  раздел «Недоедание при ХОБЛ и других прогрессирующих заболеваниях лёгких», раздел «Способствующие факторы».)

Роль миостатина, члена суперсемейства трансформирующих факторов роста-бета, функционирующего как отрицательный регулятор роста мышц, была предложена обнаружением значительно повышенного уровня миостатина в сыворотке у пациентов со стабильным ХОБЛ по сравнению со здоровыми контролями [60,61]. Уровень миостатина обратно коррелировал с общей массой скелетных мышц тела и индексом массы тела (ИМТ).

●**Хроническая болезнь почек** – При ХБП анорексия и недоедание могут способствовать потере веса, но они не отвечают за патогенез кахексии. Факторы, такие как системное воспаление, изменения гормонов (включая дефицит витамина D), увеличение энергозатрат, инсулинорезистентность, метаболический ацидоз и другие механизмы, способствуют кахексии при ХБП [62-64].

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Анамнез — Клиническая оценка пациентов с анорексией или кахексией включает тщательный анамнез, сосредоточенный на питательных вопросах, включая факторы риска, которые снижают способность получать или усваивать питание. Все пациенты с запущенными неизлечимыми заболеваниями должны пройти скрининг на потерю аппетита или снижение калорийного потребления и непреднамеренное снижение веса. Скрининг может проводиться как клиницистами, так и зарегистрированным диетологом. (См.  «Подход к симптомам оценка в паллиативной помощи», раздел «Отсутствие аппетита».)

Сопутствующие заболевания — пациентов следует обследовать на наличие медицинских состояний и лекарств, способствующих развитию анорексии или кахексии. В частности, к ним относятся метаболические нарушения, которые потенциально обратимы, но которые могут остаться незамеченными и способствовать потере аппетита или уменьшению сухой массы тела.

●**Гипогонадизм** – Гипогонадизм особенно часто встречается у мужчин с раком [65,66]. У мужчин без рака отдельно обсуждаются клинические признаки гипогонадизма, включая те, которые должны требовать диагностической оценки. (См.  раздел «Клинические признаки и диагностика мужского гипогонадизма», раздел «Кандидаты на тестирование».)

●**Надпочечниковая недостаточность** – Мы скринингируем надпочечниковую недостаточность у пациентов с раком с двусторонними метастазами надпочечников или у тех, у кого нет рака и клинического подозрения на надпочечниковую недостаточность. (См.  «Клинические проявления надпочечниковой недостаточности у взрослых».)

●**Аномалии щитовидной железы** — мы скринингируем всех пациентов с непреднамеренной потерей веса на наличие аномалий щитовидной железы (например, гипотиреоз, гипертиреоз). (См.  «Лабораторная оценка функции щитовидной железы».)

●**Гастропарез** – гастропарез часто встречается у пациентов с сахарным диабетом; испытывать стресс; имеют историю операций на желудке, тонкой кишке или толстой кишке; и находятся в критическом состоянии. Кроме того, пациенты с раком, проходившие химиотерапию и/или лучевую терапию, находятся в группе риска развития гастропареза.

У пациентов с раком этиология гастропареза и раннего насыщения часто является многофакторной и может включать вегетативную дисфункцию, вызванную химиотерапией, а также препараты, такие как опиоиды или антихолинергические препараты, лучевой энтерит и инфильтрацию опухоли, а также может быть результатом паранеопластического синдрома. Её легко диагностировать по анамнезу раннего насыщения, и иногда можно успешно лечить. (См.  «Гастропарез: этиология, клинические проявления и диагностика» и  «Лечение гастропареза».)

●**Медикаментозное** лечение — Среди пациентов с раком некоторые методы лечения, направленные на рак, связаны с саркопенией (терапия с дефицитом андрогенов, сорафениб, бевацизумаб), что также может способствовать снижению чистой массы тела. (См.  раздел «Патогенез, клинические особенности и оценка рак-кахексии», раздел «Вклад в лечение рака».)

У пациентов без рака другие препараты могут ухудшать аппетит. (См. выше «Анорексия ».)

Симптомы вторичного влияния на питание — пациентов с анорексией и кахексией также следует оценивать на наличие вторичных симптомов воздействия на питание или симптомы, которые могут повлиять на аппетит и калорийное потребление. К ним могут относиться симптомы, связанные с основным заболеванием, симптомы и синдромы, способствующие снижению калорийного потребления, а также симптомы, которые могут быть следствием кахексии (таблица 1). В частности, боль, ксеростомия, дисгеузия (изменённый вкус), тошнота, запоры, диарея и депрессия часто встречаются у пациентов с хроническими заболеваниями и могут привести к снижению калорийного потребления при недостаточном лечении [65,67]. В одном исследовании 151 пациента, направленного в клинику рака кахексии, медианное число вторичных симптомов влияния на питание составляло три, наиболее распространёнными были раннее насыщение, запоры, тошнота/рвота и подавленное настроение [65].

Психосоциальный дискомфорт — анорексия и/или кахексия могут вызывать психосоциальный дискомфорт как у пациентов, так и у их опекунов [68-72]. Врачи должны оценивать пациентов на наличие психологического стресса, такого как депрессия и тревожность. Кроме того, стресс, связанный с питанием, может привести к межличностным конфликтам между пациентами и семьёй, страданиям среди опекунов и восприятию пренебрежения со стороны медицинских работников [73-76].

Оценка питательного статуса

Субъективные показатели питательного статуса — субъективные показатели питательного статуса можно измерять с помощью кратких питательных анкет, которые пациент может заполнить. К ним относятся пищевые отзывы, система оценки симптомов Эдмонтона (ESAS, балл аппетита ≥3) или шкала визуального аналога (VAS, ≤70) для анорексии, а также подшкала анорексии/кахексии функциональной оценки терапии анорексии/кахексии (FAACT-A/CS) [77]. Рекомендуемые диагностические критерии для анорексии включают пороговое значение ≤70 по VAS для аппетита и пороговое значение ≤37 по FAACT-A/CS [78].

Инструменты оценки недоедания — Мы поддерживаем рутинное использование краткого инструмента оценки для скрининга недоедания [79]. Было разработано несколько скрининговых тестов для оценки недоедания, включая Пациенто-генерируемую субъективную глобальную оценку (PG-SGA), мини-оценку питания (MNA), универсальный инструмент скрининга недоедания (MUST) и упрощённый опросник питательного аппетита (SNAQ). Ни один инструмент скрининга не был единодушно признан лучшим способом выявления недоедания у пациентов с раком или другими хроническими заболеваниями. В нашем учреждении PG-SGA используется как инструмент оценки недоедания.

●PG-SGA хорошо зарекомендован и подтвержден другими объективными показателями питания [80]. Он включает информацию от пациентов (анамнез веса, потребление пищи, функциональное состояние, симптомы, влияющие на потребление пищи), оценки медицинских работников (сопутствующие состояния, использование кортикостероидов, лихорадка) и оценки при физическом осмотре [81]. PG-SGA проходит валидацию у пациентов с раком всех возрастов и у госпитализированных, но для его завершения требуется время и хорошо подготовленный специалист. В одном из обзоров среднее время, необходимое пациенту и ответственному оценщику для прохождения PG-SGA, составляло от 5 до 15 минут [67]. Существует также короткая версия — PG-SGA-SF [82].

●Скрининг питательных рисков (NRS) 2002 состоит из двух компонентов: оценки недоедания (оценивается с тремя переменными: индекс массы тела (ИМТ), процент недавней потери веса и изменение потребления пищи) и оценку тяжести заболевания (от нуля для людей с хроническими заболеваниями или переломом бедра до трёх для тех, кто находится в отделении интенсивной терапии с оценкой острой физиологии и хронической оценки здоровья [APACHE] 10) [83]. (См.  «Проблемы питания у пожилых людей».)

●MUST был подтверждён у пациентов с раком и госпитализированных с острыми заболеваниями, и предсказывает продолжительность пребывания и смертность. Это простой инструмент, который включает ИМТ, потерю веса и шкалу эффекта острого заболевания [84-86].

Специфические домены кахексии, охватываемые некоторыми из этих скрининговых инструментов, включают истощение запасов, мышечную массу и силу, анорексию или снижение потребления пищи, катаболические драйверы и функциональные/психосоциальные дефекты (таблица 2) [87].

Эти и другие инструменты скрининга недоедания обсуждаются более подробно отдельно. (См.  «Проблемы питания у пожилых людей».)

Дневник питания — Пищевые записи, которые пациент ведёт дома (с ретроспективными или перспективными отчетами), могут использоваться для измерения калорийного потребления. Ретроспективная отчетность ограничена смещением воспоминаний, тогда как перспективные записи пищевого рациона требуют нескольких дней оценки для достоверности [88]. Для перспективных дневников диеты трёхдневный интервал сбора [89] кажется возможным и общепринятым способом определения калорийного потребления. Альтернативный подход, используемый в исследованиях, который оценивает процент порций пищи, потребляемых пациентами обученными доверенными лицами (медсестрой или волонтёром), показал хорошую корреляцию с фактическим потреблением калорий и является более надёжным, чем метод 24-часового отзыва [90].

Физический осмотр — Физический осмотр направлен на выявление потери подкожного жира, мышечную истощённость (височная область, дельтовидные мышцы и квадрицепсы с потерей массы и тонуса при пальпации), отёки (крестцовая или лодыжка), язвы крестцового декубита, поражения или сухость рта, неспособность глотать и асцит. Начальные стадии потери веса могут маскироваться у пациентов с ожирением. Другие антропометрические показатели питательного статуса, такие как окружность в верхней части руки и измерение кожных складок, могут использоваться для объективного документирования истощения мышц и потери подкожного жира. Однако они чаще применяются в исследовательской среде и редко используются в клинике.

Объективные показатели — Наиболее часто используемые объективные показатели питательного статуса включают серийные измерения массы тела, антропометрические, биохимические и лабораторные показатели, а также функциональные показатели, включая шестиминутные тесты на ходьбу и силу хватки рук.

Лабораторные анализы — Лабораторные измерения (например, альбумин, трансферрин) могут использоваться для оценки питательного статуса, а некоторые скрининговые инструменты (например, индекс риска питания) включают измерение сывороточного альбумина (см. выше «Инструменты оценки недоедания»). Помимо скрининга на недоедание, наличие низкого альбумина может указывать на повышенный риск смертности.

Оценка массы тела и другие антропометрические показатели — Серийные измерения массы тела предоставляют самый простой скрининг для оценки питательной достаточности и изменения питательного статуса. Вес и рост пациента легко измеряются и используются для формулирования ИМТ, рассчитанного на основе массы тела человека, делённой на квадрат его роста (кг/м 2). Различные значения низкого ИМТ (ИМТ <17, <18,5 или <20) использовались в качестве маркеров дефицита питательных веществ и кахексии. Однако точность ИМТ ограничена [91], не учитывает возраст или пол и не различает пропорции костей, сухой массы тела или жира. Многие хронически больные, включая тех, у кого есть прогрессирующий рак, имеют нормальные до высокие значения ИМТ, отражающие уже существующее ожирение, с уменьшением массы без жира, но увеличенной жировой массой [67,92].

Эти вопросы были учтены при разработке международной консенсусной группой набора предложенных диагностических критериев для классификации тяжести потери веса, связанного с раком, который был разработан на основе современного популяционного набора данных и показал независимую прогностическую значимость как процентной потери веса, так и ИМТ [93]:

●Пациенты с устойчивым весом (то есть с потерей веса±2,4 процента) с ИМТ ≥25,0 кг/м² имели наибольшую продолжительность выживаемости (29 месяцев): предполагаемая степень 0

●ИМТ 20–25 кг/м 2 и потеря веса ≤2,4 процента или ИМТ ≥28 кг/м² и потеря веса 2,5–6 процентов (медиана выживаемости 14,6 месяца): предлагаемая степень 1

●ИМТ 20–28 кг/м² и потеря веса 2,5–6 процентов или ИМТ ≥28 кг/м² и потеря веса 6–11 процентов (медианная выживаемость 10,8 месяца): предложенная степень 2

●ИМТ ≤20 и стабильность веса или потеря <6 процента, ИМТ 20–28 кг/м² и потеря веса 6–11 процентов, ИМТ 22–>28 кг/м² и потеря веса 11–15 процентов, или ИМТ ≥28,0 кг/м² и потеря веса >15 процентов (медианная выживаемость 7,6 месяца):  Предлагаемый класс 3

●ИМТ ≤20 кг/м² и потеря веса 6–11 процентов, ИМТ ≤22 кг/м² и потеря веса 11–15 процентов, или ИМТ ≤28 кг/м² и потеря веса >15 процентов (медианная выживаемость 4,3 месяца): предложенная оценка 4

Дискриминация по выживаемости по степени наблюдалась в конкретных видах рака, стадиях, возрасте и состояниях производительности, а также в независимой валидационной выборке. Эти данные подчёркивают важное прогностическое влияние потери веса, а также ИМТ у пациентов с раком. Ограничения исследования включают переменные временные рамки, используемые при оценке потери веса и ИМТ, которые объединяли данные нескольких клинических испытаний, проведённых в Канаде и Франции. (См.  раздел «Патогенез, клинические особенности и оценка раковой кахексии», раздел «Классификация тяжести».)

Оценка состава тела — Для пациентов, которые решают пройти процедуры для снижения веса, важно иметь точную оценку мышной массы и состава тела. Во многих центрах состав тела может быть первоначально оценен и контролироваться во время терапии с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) [94]. При отсутствии необходимости клинического исследования обычно достаточно вести дневник веса и аппетитов, проще и удобнее в получении, а также дешевле.

Биоэлектрический импедансный анализ (BIA) — это удобный, портативный и недорогой метод измерения веса, который позволяет оценить массу и жировую массу без жира. Однако у пациентов с раком BIA может недооценивать массу без жира по сравнению с DXA, и оборудование недоступно в большинстве учреждений [95].

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы питания — Ниже приведены общие принципы. Кроме того, пациентам следует избегать модных диет или экстремальных диет, так как они могут усугублять недоедание [5].

Изменения в питании и образе жизни — Потеря аппетита и изменения внешнего вида из-за кахексии вызывают беспокойство как для пациентов, так и для их близких. Социальные преимущества пребывания за обеденным столом с другими членами семьи следует поощрять, если пациент считает это важным. Удовольствие от дегустации еды, если оно существует, должно быть акцентировано выше общего потребления калорий. В целом, пациенты с кахексией, которые могут есть, должны есть небольшие, частые приёмы пищи с высоким содержанием калорий (например, яйца, жидкие пищевые добавки). Другие стратегии усиления cАлорическое потребление включает использование соломинок для облегчения приема жидкости или пищевых добавок, употребление пищи, требующих мало подготовки (например, микроволновку), небольшие, частые высококалорийные перекусы и отдых перед приёмом пищи.

Хотя некоторым пациентам может быть полезно пищевая добавка, пациентам и опекунам следует понимать, что увеличение потребления калорий не обращает назад основные процессы (например, гиперметаболизм, системное воспаление, повышение уровня цитокинов из-за стресса), а потеря аппетита или непреднамеренная потеря веса являются распространёнными симптомами. Кроме того, эти симптомы отличаются от голодания и являются естественным процессом, который происходит в конце жизни. (См. ниже «Показания для искусственной пищевой поддержки» .)

Оптимизация управления основными факторами, способствующими анорексии, таких как хроническая тошнота, запоры, диарея, изменения вкуса, одышка и депрессия, может привести к значительному улучшению. Для пациентов с персистирующей анорексией доступны фармакологические методы, преимущественно стимулирующие аппетит; Однако у большинства пациентов они не обращают назад кахексию и вызывают сопутствующие побочные эффекты. (См.  раздел «Управление раковой анорексией/кахексии», раздел «Потенциально полезные агенты».)

Консультация по питанию — консультация с зарегистрированным диетологом должна быть предложена всем пациентам с кахексией в условиях затяжного для жизни заболевания. Зарегистрированный диетолог может оказать важную поддержку пациентам и их опекунам, помогая отдельным пациентам максимально удовлетворить предполагаемые потребности в белках и калориях, а также препятствуя потенциально вредному использованию пищевых добавок и непроверенным или экстремальным диетам [5].

Лечение гастропареза — гастропарез и раннее насыщение можно успешно лечить с помощью изменений рациона (небольшие, частые приёмы пищи, например, пять-шесть небольших приемов пищи в день) и прокинетические препараты, такие как метоклопрамид. Другие варианты включают эритромицин и, где доступно, цисаприд и домперидон [96]. Этот подход подробно обсуждается отдельно. (См.  «Лечение гастропареза».)

Показания для искусственной пищевой поддержки — искусственное питание не предлагается большинству пациентов, получающих паллиативную помощь. Хотя добавки питательных веществ могут показаться идеальными для контроля или обращения недоедания, нет доказательств того, что искусственное питание, включая гипералиментацию, продлевает жизнь или улучшает функциональное состояние у подавляющего большинства хронически больных пациентов с тяжело опасным для жизни заболеванием и может причинять вред из-за риска осложнений [97,98].

Для пациентов с высокой степенью кишечной непроходимости или мальабсорбцией из-за прогрессирующего рака, у которых мог бы быть прогноз, измеряемый месяцами и хорошим функциональным состоянием, после обсуждения медицинского персонала, пациента и членов семьи возможна провести ограниченное по времени испытание парентеральной питательной поддержки на дому после обсуждения среди медицинского персонала, пациента и членов семьи [5,99,100 [5,99,100]. Важно, что перед началом необходимо определить чёткие измеримые цели парентеральной поддержки питания для оценки влияния вмешательства в будущем. Избегайте неизмеримых целей (например, «становиться сильнее») и сосредоточьтесь на пациент-ориентированных, измеримых целях (например, вставать, чтобы дойти до туалета). После начала применения парентерального питания требует периодического пересмотра; Если преимущества перевешивают чрезмерный вред, его следует прекратить. Кроме того, когда смерть кажется неизбежной, любая ранее инициированная поддержка питания должна быть прекращена

Инициация и прекращение искусственного питания и гидратации ближе к концу жизни подробно обсуждаются отдельно. (См.  «Роль парентеральной и энтеральной/пероральной пищевой поддержки у пациентов с раком» и  «Гастростомические трубки: применение, отбор пациентов и эффективность у взрослых»,  а также «Уход за пациентами с запущенной деменцией» и  «Обзор лечения амиотрофического латерального склероза», разделы «Нарушения речи и глотания» и  «Прекращение питания и гидратации в конце жизни».)

Пациенты с раком — Фармакологическое лечение кахексии у пациентов с раком включает начальную терапию низкой дозой оланзапина. Прогестероновые препараты и стероиды — альтернативные варианты для тех, кто не переносит оланзапин. Дополнительные детали эффективности этих препаратов обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Управление раковой анорексией/кахексии», раздел «Фармакологические методы».)

Пациенты без рака

ВИЧ/СПИД

Антиретровирусная терапия — По возможности основная терапия истощения ВИЧ — лечение основной ВИЧ-инфекции с помощью антиретровирусной терапии (АРТ). У большинства пациентов истощение тканей быстро реагирует на АРТ.

Мегестрол ацетат — Для пациентов, живущих с ВИЧ или СПИДом с анорексией или кахексией несмотря на соответствующий АРТ и лечение других лечимых причин потери веса (например, злокачественные опухоли, инфекции, мальабсорбция, эндокринные заболевания, болезни почек, психиатрические расстройства, гипогонадизм), мы рекомендуем добавить мегестрол ацетат к другим поддерживающим мерам. Мегестрол ацетат одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения анорексии, кахексии или необъяснимой значительной потери веса у пациентов со СПИДом [101].

Пациентам следует предупредить, что влияние этого препарата на аппетит ограничено, что оно может не полностью восстановить потерянный вес и не улучшить выживаемость или качество жизни. Пациентам также следует консультировать по поводу рисков, связанных с этим препаратом, включая отёки, тромбоэмболические события и смерть [102].

Мы начинаем мегестрол ацетат при минимальной эффективной дозе (80–160 мг/день) и титрируем до максимума 800 мг/день для минимизации токсичности [103].

Симптоматическое улучшение аппетита может наблюдаться менее чем через неделю, но набор веса (который происходит только у четверти пациентов) может занять несколько недель. Если препарат назначается для повышения аппетита, мы даём запас на 14 дней и пополняем только если он приносит пользу и нет признаков токсичности [104].

Существует ограниченное количество исследований, подтверждающих эффективность мегестролацетата в лечении анорексии у пациентов с ВИЧ/СПИДом. В исследовании 100 пациентов со СПИДом и кахексией, проведённом до появления современного антиретровирусного лечения, мегестрол ацетат привёл к увеличению ежедневного потребления калорий по сравнению с плацебо через восемь недель (разница 474 калории, 95% ДИ -68–880 калорий), а также увеличенный набор веса (разница 4,32 кг, 95% ДИ 2,42–60,22 кг) [105]. В аналогичном исследовании с участием 195 пациентов больший процент получавших мегестрол ацетат набрал 5 фунтов и более по сравнению с плацебо через 12 недель (64,2 против 21,4 процента) [106]. Однако в мета-анализе пациентов с кахексией, связанной с раком, ВИЧ/СПИДом и другими состояниями, мегестролацетат был связан с токсичностью, включая отёки и тромбоэмболические явления, а также с повышенной смертностью, особенно при дозах ≥800 мг/день [102].

Кардиологическая кахексия — Лечение анорексии и кахексии при сердечной недостаточности включает оптимизацию управления сердечной недостаточностью. Для предотвращения потери мышц часто рекомендуются поддержка питания и физические упражнения. Программы кардиореабилитации у пациентов с сердечной недостаточностью улучшают функциональные результаты и качество жизни [107]. Эта тема подробно рассматривается отдельно. (См.  раздел «Паллиативная помощь при тяжелой сердечной недостаточности», раздел «Тошнота и кахексия».)

Хроническое обструктивное заболевание лёгких — Питание при синдроме легочной кахексии обычно включает обеспечение достаточного количества калорий для удовлетворения базальных энергетических затрат и стимулирования набора веса, когда это возможно. Варианты лечения обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Недоедание при ХОБЛ и других прогрессирующих заболеваниях легких», раздел «Пищевые вмешательства » и  «Недоедание при ХОБЛ и других прогрессирующих заболеваниях лёгких», раздел «Медикаменты».)

Также было показано, что физическая активность повышает эффективность нутрициологии и стимулирует аппетит [108]. (См.  «Недоедание при ХОБЛ и других прогрессирующих заболеваниях легких», раздел «Общие меры профилактики и лечения » и  «Легочная реабилитация».)

Хроническая болезнь почек — Пищевые добавки могут быть полезны у пациентов с потерей белка и энергии, чтобы обратить прогрессирование к кахексии у взрослых пациентов с терминальной стадией заболевания почек (ЭСКД). Эта тема подробно обсуждается отдельно. (См.  раздел «Патогенез и лечение недоедания у пациентов на поддерживающем гемодиализе», раздел «Пищевые добавки».)

Однако стремление поддерживать достаточное питание у пациентов с ESKD явно конкурирует с попытками замедлить прогрессирование почечной недостаточности с помощью низкобелковой диеты. Этот вопрос обсуждается отдельно. (См.  «Рекомендации по питанию для пациентов с хронической болезнью почек без диализа», раздел «Потребление белка».)

Терминальная стадия заболевания печени — белокно-калорийное недоедание часто встречается у людей с терминальной стадией заболевания печени. Анорексия и кахексия часто являются ожидаемыми признаками у пациентов, близких к смерти, но у пациентов паллиативной помощи с надеждой на пересадку печени эти проблемы необходимо решать иначе. (См.  раздел «Паллиативная помощь пациентам с терминальной стадии заболевания печени», раздел «Другие симптомы».)

Лечение, требующее дальнейшего изучения

Каннабис и каннабиноиды — Для большинства пациентов, получающих паллиативную помощь с анорексией и/или кахексией, не связанной с раком, мы не используем синтетические каннабиноиды, ингаляционную марихуану или употребленное масло каннабидиола как один препарат или в сочетании с мегестролом ацетатом, учитывая ограниченные доказательства пользы и потенциальные риски [109-113]. Ограниченная роль каннабиса в лечении анорексии и кахексии у пациентов с раком обсуждается отдельно. (См.  раздел «Управление раковой анорексией/кахексии», раздел «Каннабис и каннабиноиды».)

В Соединённых Штатах доступность и регулирование медицинского каннабиса и каннабиноидов варьируется в зависимости от штата (см.  раздел «Медицинское использование каннабиса и каннабиноидов у взрослых», раздел «Политика в отношении медицинского каннабиса в США»). Тем не менее, недостаточно данных об эффективности этих препаратов для лечения анорексии и кахексии у пациентов, получающих паллиативную помощь [114]. Возможные токсичности, включая галлюцинации и психоз, что особенно тревожно для пожилых людей, слабых пациентов или тех, кто принимает несколько лекарств. Дополнительная информация о каннабисе и каннабиноидах представлена отдельно. (См.  «Медицинское применение каннабиса и каннабиноидов у взрослых».)

Другие препараты — Другие методы лечения анорексии и кахексии у пациентов, получающих паллиативную помощь, были изучены и другие методы лечения. Перед внедрением этих подходов в рутинную практику необходимы дополнительные исследования. Они обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Управление раковой анорексией/кахексии», раздел «Недостаточно доказательств для рекомендаций в пользу или против».)

ПРОГНОЗ —

Кахексия также связана с плохим прогнозом у пациентов с заперепущенным заболеванием. В исследовании терминального рака в Национальном хосписе симптомы анорексии, потери веса, ксеростомии и дисфагии предсказывали снижение выживаемости [115,116]. (См.  раздел «Патогенез, клинические особенности и оценка раковой кахексии», раздел «Клинические последствия».)

Помимо рака, показано, что кахексия при других заболеваниях, таких как сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек (ХБП), ВИЧ или хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), также повышает риск смерти [117-120]. Помимо прогностической ценности, потеря мышечной массы часто связана с плохим функциональным состоянием, ухудшением качества жизни и повышенным риском госпитализации [121,122]. (См.  раздел «Подход к оценке симптомов в паллиативной помощи», раздел «Состояние производительности, симптомы и прогноз» и  «Недоедание при ХОБЛ и других прогрессирующих заболеваниях легких», раздел «Влияние на смертность и функцию легких».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: паллиативная помощь».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Образовательные материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента заданное условие. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Темы основ (см. «Образование пациентов: недоедание (основы)» и «Обучение пациентов: недоедание – инструкции по выписке (Основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Определения** — анорексия определяется как потеря аппетита или снижение калорийного потребления. Кахексия — это гиперкатаболическое состояние, определяемое ускоренной потерей скелетной мышцы. Оба состояния часто встречаются у пациентов, получающих паллиативную помощь, включая тех, у кого есть рак и без него. (См. выше раздел «Определения ».)

●**Прогноз** – Кахексия связана с плохим прогнозом у пациентов с заперепущенным заболеванием. (См. «Прогноз» выше.)

●**Клиническая оценка**

• **Анамнез** – Анамнез сосредоточен на питательных вопросах, включая такие факторы, как боль, ксеростомия, изменения вкуса, тошнота, запоры, диарея и депрессия, которые могут ухудшать способность воспринимать питание. (См. раздел «История» выше.)

Пациентов следует обследовать на наличие других состояний, способствующих развитию анорексии или кахексии, включая потенциально обратимые метаболические или эндокринные нарушения, применение медикаментов и гастропарез. (См. выше раздел «Содействующие состояния ».)

• **Оценка питательного статуса** – Доступны различные краткосрочные инструменты оценки питательного статуса и недоедания. Пищевые записи, которые пациент ведёт дома дома, также могут использоваться для измерения калорийного потребления. (См. выше раздел «Оценка питательного статуса».)

• **Физический осмотр и объективные измерения** — мы оцениваем потерю подкожного жира, мышечную истощённость (височная область, дельтовидные и квадрицепсы с потерей массы и тонуса при пальпации), отёки (крестцовый или голеностопный), язвы крестцового декубита, поражения или сухость во рту, неспособность глотать и асцит. Начальные стадии потери веса могут маскироваться у пациентов с ожирением. (См. «Физический осмотр» выше.)

Объективные показатели включают последовательное измерение массы тела, антропометрию, биохимические и лабораторные показатели (например, альбумин, трансферрин), а также функциональные показатели, включая шестиминутные тесты ходьбы и силы хватки руки. (См. выше раздел «Объективные меры ».)

●**Лечение**

• **Изменения в питании** — пациентам следует есть небольшие, частые приёмы пищи с высоким содержанием калорий (например, яйца, жидкие пищевые добавки). Другие способы увеличения калорийного потребления включают использование соломинок для облегчения приема жидкости или пищевых добавок. (См. выше раздел «Изменения в питании и образе жизни».)

• **Консультация по питанию** — Консультация с зарегистрированным диетологом должна быть предложена всем пациентам с кахексией в условиях затяжного для жизни заболевания. (См. выше раздел «Консультация по питанию».)

• **Лечение гастропареза** — гастропарез также может лечиться с помощью изменения диеты (небольшие, частые приёмы пищи, например, пять-шесть небольших приемов пищи в день) и прокинетические препараты. Это подробно обсуждается отдельно. (См. «Лечение гастропареза».)

• **Показания к питательной поддержке** — искусственное питание не предлагается большинству пациентов, получающих паллиативную помощь, так как нет доказательств продления жизни или улучшения функционального состояния. (См. выше «Показания для искусственной пищевой поддержки».)

• **Пациенты с раком** – Фармакологическое лечение кахексии у пациентов с раком обсуждается отдельно. (См. раздел «Управление раковой анорексией/кахексии», раздел «Фармакологические методы».)

• **Пациенты с** **ВИЧ/СПИДом** — основная терапия истощения ВИЧ — лечение основной ВИЧ-инфекции с помощью антиретровирусной терапии (АРТ).

Для пациентов, живущих с ВИЧ или СПИДом, с анорексией или кахексией, несмотря на соответствующий АРТ и лечение других излечимых причин потери веса (например, злокачественные опухоли, инфекция, мальабсорбция, эндокринные заболевания, болезни почек, психиатрические расстройства, гипогонадизм), мы рекомендуем добавить мегестрол ацетат к другим поддерживающим мерам (степень 2C). (См. выше «Мегестрол ацетат ».)

• **Пациенты с другими нераковыми заболеваниями** – Отдельное рассмотрение лечения кахексии при следующих нераковых состояниях:

-Сердечная кахексия (см.  «Паллиативная помощь при выраженной сердечной недостаточности», раздел «Тошнота и кахексия»)

-ХОБЛ (см.  «Недоедание при ХОБЛ и других прогрессирующих заболеваниях легких», раздел «Пищевые вмешательства » и  «Недоедание при ХОБЛ и других запущенных заболеваниях лёгких», раздел «Медикаменты»)

-ХБП (см.  «Патогенез и лечение недоедания у пациентов на поддерживающем гемодиализе», раздел «Пищевые добавки»)

-Терминальная стадия заболевания печени (см.  «Паллиативная помощь пациентам с терминальной стадией заболевания печени», раздел «Другие симптомы»)

# ССЫЛКИ

* Бруэра Э. ABC паллиативной помощи. Анорексия, кахексия и питание. BMJ 1997; 315:1219.
* Котлер DP. Кахексия. Ann Intern Med 2000; 133:622.
* МакГир А.Дж., Детски А.С., О'Рурк К. Парентеральное питание у онкологических пациентов, проходящих химиотерапию: мета-анализ. Питание 1990; 6:233.
* Arends J, Bachmann P, Baracos V и др. Рекомендации ESPEN по питанию у онкологических пациентов. Клин Нутр 2017; 36:11.
* Роеланд Э.Дж., Болке К., Баракос В.Е. и др. Лечение раковой кахексии: руководство ASCO. J Clin Oncol 2020; 38:2438.
* Arends J, Strasser F, Gonella S и др. Раккахексия у взрослых пациентов: Клинические рекомендации по практике ESMO☆. ESMO Open 2021; 6:100092.
* Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D и др. Эпидемиология саркопении среди пожилых людей в Нью-Мексико. Ам Дж. Эпидемиол, 1998; 147:755.
* Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J и др. Саркопения: пересмотренный европейский консенсус по определению и диагностике. Возрастное старение 2019; 48:16.
* Ким Т.Н., Ян С.Дж., Ю Х.Дж. и др. Распространённость саркопении и саркопенического ожирения у корейских взрослых: корейское исследование саркопенического ожирения. Int J Obes (Лондон) 2009; 33:885.
* Роллан И, Лауэрс-Канс В., Кристини С и др. Трудности с физической функцией, связанные с ожирением, саркопенией и саркопеническим ожирением у пожилых женщин, проживающих в сообществе: исследование EPIDOS (EPIDemiologie de l'OSteoporose). Am J Clin Nutr 2009; 89:1895.
* Прадо CM, Lieffers JR, McCargar LJ и др. Распространённость и клинические последствия саркопенического ожирения у пациентов с солидными опухолями дыхательных и желудочно-кишечных путей: популяционное исследование. Lancet Oncol 2008; 9:629.
* Олден А.М., Холлоуэй Р., Ладвиг С. и др. Потребности в паллиативной помощи и симптомы у госпитализированных пожилых людей, направленных на консультацию. J Управление симптомами боли 2011; 42:410.
* Лаугсанд EA, Кааса С, де Конно Ф и др. Интенсивность и лечение симптомов у 3 030 пациентов паллиативной помощи: поперечное исследование исследовательской сети EAPC. J Opioid Manag 2009; 5:11.
* Bosaeus I, Daneryd P, Svanberg E, Lundholm K. Потребление пищи и расход энергии в покое в связи с потерей веса у неотборочных онкологических пациентов. Int J Cancer 2001; 93:380.
* Хаттон Дж.Л., Мартин Л., Филд С.Дж. и др. Пищевые модели у пациентов с запущенным раком: последствия терапии анорексией-кахексией. Am J Clin Nutr 2006; 84:1163.
* Такаока Т., Яэгаши А., Ватанабэ Д. Распространённость и выживаемость при кахексии у пациентов с раком: систематический обзор и мета-анализ. Adv Nutr 2024; 15:100282.
* Koppe L, Fouque D, Kalantar-Zadeh K. Кахексия почек или потеря белковой энергии при хронической болезни почек: факты и цифры. J Кашексия Саркопения Мышца 2019; 10:479.
* Prokopidis K, Irlik K, Hendel M. и др. Прогностическое влияние и распространённость кахексии у пациентов с сердечной недостаточностью: систематический обзор и мета-анализ. J кашексия саркопения мышца 2024; 15:2536.
* Кван Х.Х., Мэддокс М., Нолан С.М. и др. Прогностическое значение потери веса при хронической обструктивной болезни лёгочных кахексии: проспективное когортное исследование. J Кашексия Саркопения Мышца 2019; 10:1330.
* фон Хэлинг С., Анкер С.Д. Кахексия как основная недооценённая и неудовлетворённая медицинская потребность: факты и цифры. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2010; 1:1.
* Эбнер Н., Спрингер Дж., Калантар-Заде К., и др. Механизмы и новые терапевтические подходы к истощению при хронических заболеваниях. Матуритас 2013; 75:199.
* фон Хейлинг С, Лайнскак М, Спрингер Дж, Анкер С.Д. Кардиакехексия: систематический обзор. Pharmacol Ther 2009; 121:227.
* Мак Р.Х., Икизлер А.Т., Ковешди К.П. и др. Трата из-за хронической болезни почек. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2011; 2:9.
* Kalantar-Zadeh K, Ikizler TA, Block G и др. Синдром комплекса недоедания и воспаления у пациентов на диализе: причины и последствия. Am J Kidney Dis 2003; 42:864.
* Ванке К.А., Силва М., Нокс Т.А. и др. Потеря веса и истощение остаются частыми осложнениями у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии. Клин Инфект Дис 2000; 31:803.
* Campa A, Yang Z, Lai S и др. Истощение, связанное с ВИЧ, у потребителей ВИЧ-инфицированных наркотиков в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии. Клин Инфект Дис 2005; 41:1179.
* Сиддики Дж, Самуэль С.К., Хейворд Б. и др. Распространённость истощения, связанная с ВИЧ, в эпоху современной антиретровирусной терапии. СПИД 2022; 36:127.
* Cone RD. Центральная система меланокортина и энергетический гомеостаз. Тенденции: Эндокринол Метаб, 1999; 10:211.
* Элмквист, шутка. Анатомические основы действия лептина в гипоталамусе. Front Horm Res 2000; 26:21.
* Слиман М.В., Андерсон К.Д., Ламберт П.Д. и др. Ресничный нейротрофический фактор и его рецептор, CNTFR альфа. Pharm Acta Helv 2000; 74:265.
* Williams G, Harrold JA, Cutler DJ. Гипоталамус и регуляция энергетического гомеостаза: поднятие крышки чёрного ящика. Proc Nutr Soc 2000; 59:385.
* Вудс SC, Шварц MW, Baskin DG, Сили RJ. Потребление пищи и регуляция массы тела. Annu Rev Psychol 2000; 51:255.
* Дэйв С, Пател Б. Сага о липокалине: Понимание его роли в раковой кахексии. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis 2025; 1871:167684.
* Lerner L, Tao J, Liu Q и др. Ось MAP3K11/GDF15 является критическим фактором развития рака кахексии. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2016; 7:467.
* Наказато М, Мураками Н, Дате И и др. Роль грелина в центральном регулировании питания. Nature 2001; 409:194.
* Тшёп М, Смайли ДЛ, Хейман МЛ. Грелин вызывает ожирение у грызунов. Nature 2000; 407:908.
* Ахима РС, Флайер Дж.С. Лептин. Annu Rev Physiol 2000; 62:413.
* Фридман JM, Halaas JL. Лептин и регуляция массы тела у млекопитающих. Nature 1998; 395:763.
* Сётерс П.Б., Гримбл Р.Ф. Опасности и преимущества цитокин-опосредованного ответа на травмы и инфекции. Clin Nutr 2009; 28:583.
* Аргилес JM, Альварес B, Лопес-Сориано FJ. Метаболическая основа рака кахексии. Med Res Rev. 1997; 17:477.
* Саркисян К.А., Лакс М.С. «Неспособность процветать» у пожилых людей. Энн Интерн Мед 1996; 124:1072.
* Хамерман, Д. К пониманию слабости. Энн, стажёр по медицине, 1999; 130:945.
* Виффен П.Дж., Дерри С., Мур Р.А. Влияние морфина, фентанила, оксикодона или кодеина на сознание, аппетит и жажду пациента при лечении боли при раке. Cochrane Database Syst Rev. 2014; :CD011056.
* Парк ЛТ, Сарате, Калифорния-младший. Депрессия в учреждении первичной помощи. N Engl J Med 2019; 380:559.
* Дамрауэр Дж.С., Штадлер М.Э., Ачарья С. и др. Истощение мышц, вызванное химиотерапией: ассоциация с NF-κB и рак-кахексией. Eur J Transl Myol 2018; 28:7590.
* Карреро Дж.Дж., Куреши А.Р., Аксельссон Дж и др. Сравнение питательных и воспалительных маркеров у пациентов на диализе с пониженным аппетитом. Am J Clin Nutr 2007; 85:695.
* Хеккель М, Стиль С, Остгате С. Запах и вкус в паллиативной помощи: систематический анализ литературы. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015; 272:279.
* Перри Э., Уолтон К., Ламберт К. Распространенность недоедания у людей с деменцией в долгосрочном уходе: систематический обзор и мета-анализ. Питательные вещества 2023; 15.
* Рубинштейн А.Л., Карпентер Д.М., Минкофф Дж.Р. Гипогонадизм у мужчин с хронической болью, связанный с использованием опиоидов длительного действия, а не краткого действия. Клин Дж. Пейн 2013; 29:840.
* Рубинштейн А., Карпентер Д.М. Выяснение факторов риска дефицита андрогенов, связанного с ежедневным употреблением опиоидов. Am J Med 2014; 127:1195.
* Левин Б., Калман Дж., Майер Л., и др. Повышенный уровень циркулирующего некроза опухоли вызывает тяжёлую хроническую сердечную недостаточность. N Engl J Med 1990; 323:236.
* Анкер SD, Коутс AJ. Кардиальная кахексия: синдром с нарушенной выживаемостью, а также иммунной и нейроэндокринной активацией. Chest 1999; 115:836.
* Сайтох М., Ишида Дж., Дёнер В., и др. Саркопения, кахексия и мышечная активность при сердечной недостаточности: обновление обзора 2016 года. Международный J Cardiol 2017; 238:5.
* Monzo L, Jarolim P, Borlaug BA и др. Фактор дифференцировки роста-15 связан с анорексией, связанной с заложенностью, и потерей веса при прогрессирующей сердечной недостаточности. Сердечный недостаток JACC 2025; 13:315.
* Нагая Н., Уэмацу М., Кодзима М., и др. Повышенный циркулирующий уровень грелина при кахексии, связанный с хронической сердечной недостаточностью: взаимосвязь между грелином и анаболическими/катаболическими факторами. Тираж 2001; 104:2034.
* Свон Дж.В., Анкер С.Д., Уолтон С., и др. Инсулинорезистентность при хронической сердечной недостаточности: связь с тяжестью и этиологией сердечной недостаточности. J Am Coll Cardiol 1997; 30:527.
* Араужо Дж.П., Лоренсу П., Роша-Гонсалвеш Ф., и др. Адипонектин повышается при сердечной кахексии независимо от индекса массы тела. Eur J Heart Failure 2009; 11:567.
* Debigaré R, Côté CH, Maltais F. Истощение периферических мышц при хронической обструктивной болезни лёгких. Клиническая значимость и механизмы. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1712.
* De Brandt J, Beijers RJHCG, Chiles J и др. Обновление по этиологии, оценке и лечению кахексии ХОБЛ: вопросы для клинициста. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2022; 17:2957.
* Бенедик Б., Фаркас Дж., Косник М., и др. Миниатюрная оценка питания, состав тела и госпитализации пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких. Respir Med 2011; 105 Suppl 1:S38.
* Zhang L, Li D, Chang C, Sun Y. Ферроптоз, опосредованный миостатином/HIF2α, участвует в дисфункции скелетных мышц при хронической обструктивной болезни лёгких. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2022; 17:2383.
* Митч WE. Понимание аномалий хронической почечной недостаточности, связанных с недоеданием. J Am Soc Nephrol 2002; 13 Дополнение 1:S22.
* Митч WE. Протеолитические механизмы, а не недоедание, вызывают потерю мышечной массы при почечной недостаточности. J Ren Nutr 2006; 16:208.
* Wang XH, Mitch WE, Price SR. Патофизиологические механизмы, приводящие к потере мышц при хронической болезни почек. Nat Rev Nephrol 2022; 18:138.
* Del Fabbro E, Hui D, Dalal S и др. Клинические результаты и факторы, способствующие снижению веса в клинике онкологической кахексии. J Palliat Med 2011; 14:1004.
* Дев Р, Д, Дель Фаббро Э и др. Связь между гипогонадизмом, нагрузкой симптомов и выживаемостью у мужчин с запущенным раком. Рак, 2014; 120:1586.
* Kwang AY, Kandiah M. Объективная и субъективная оценка питания пациентов с раком в паллиативной помощи. Am J Hosp Palliat Care 2010; 27:117.
* Rhondali W, Chisholm GB, Daneshmand M и др. Связь между неудовлетворённым восприятием тела и потерей веса у пациентов с прогрессирующим раком и их опекунов: предварительный отчёт. J Управление симптомами боли 2013; 45:1039.
* Оберхольцер Р., Хопкинсон Дж.Б., Бауманн К., и др. Психосоциальные эффекты раковой кахексии: систематический поиск литературы и качественный анализ. J Управление симптомами боли 2013; 46:77.
* Дель Рио Ми, Шанд Б., Бонати П. и др. Гидратация и питание в конце жизни: систематический обзор эмоционального воздействия, восприятия и принятия решений среди пациентов, семей и медицинского персонала. Психоонкология 2012; 21:913.
* Дев Р., Брамати П., Дельгадо Гуай, Миссури и др. Риск недоедания и психологическая нагрузка при анорексии и кахексии у пациентов с запущенным раком. JCSM Commun 2025; 8:e70001.
* Перейра А.А., Рейс ЭСД, Гилардуччи М.Дж. и др. Отвращение пищи при лечении рака: систематический обзор. Nutr Cancer 2023; 75:389.
* Амано К, Баракос В.Е., Хопкинсон Дж.Б. Интеграция паллиативной, поддерживающей и пищевой помощи для облегчения пищевых страданий у пациентов с прогрессирующим раком с кахексией и их родственников. Crit Rev Oncol Hematol 2019; 143:117.
* Raijmakers NJ, Clark JB, van Zuylen L, и др. Взгляды скорбящих родственников на пероральное питание пациента ближе к концу жизни: качественное исследование. Palliat Med 2013; 27:665.
* Ямагиши А, Морита Т, Мияшита М и др. Стратегия ухода за семьями неизлечимо больных с раком, которые не могут принимать питание перорально: рекомендации из общенационального опроса опыта членов семьи, переживших утрату. J Управление симптомами боли 2010; 40:671.
* Амано К, Маэда И, Морита Т и др. Стресс, связанный с питанием, и необходимость в пищевой поддержке семей пациентов с прогрессирующим раком: общенациональный опрос членов скорбящих членов семьи. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2016; 7:527.
* Дев Р. Измерение критериев диагностики кахексии. Энн Паллиат Мед 2019; 8:24.
* Блаухофф-Бускермолен С., Рюйгрок С., Остело Р.В. и др. Оценка анорексии у пациентов с раком: пороговы значения для FAACT-A/CS и VAS для аппетита. Support Care Cancer 2016; 24:661.
* Del Fabbro E, Jatoi A, Davis M и др. Отношение медицинских работников к выявлению и управлению синдромом анорексии-кахексии, связанного с раком, а также предложение по стандартизированной оценке. J Community Support Oncol 2015; 13:181.
* Торесен Л, Фьельдстад I, Кроґстад К и др.l. Пищевой статус пациентов с запущенным раком: ценность использования субъективной глобальной оценки питательного статуса как инструмента скрининга. Palliat Med 2002; 16:33.
* Bauer J, Capra S, Ferguson M. Использование оцениваемой субъективной глобальной оценки пациентом (PG-SGA) в качестве инструмента оценки питания у пациентов с раком. Eur J Clin Nutr 2002; 56:779.
* Abbott J, Teleni L, McKavanagh D, и др. Пациент-генерируемая субъективная глобальная оценка Short Form (PG-SGA SF) является действительным инструментом скрининга в амбулаторных пациентах химиотерапии. Support Care Cancer 2016; 24:3883.
* Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O и др. Скрининг питательных рисков (NRS 2002): новый метод, основанный на анализе контролируемых клинических испытаний. Клин Нутр 2003; 22:321.
* Омран М.Л., Морли Д.Е. Оценка недоедания белковой энергии у пожилых людей, Часть II: Лабораторная оценка. Nutrition 2000; 16:131.
* Кансадо П, Раваско П, Камило М. Лонгитюдное исследование недоедания у пожилых людей в больницах: сравнение четырёх проверенных методов. J Nutr Health Aging 2009; 13:159.
* Болео-Томе С, Чавеш М, Монтейру-Грилло I и др. Обучение интеграции питания: MUST скрининг при раке. Онколог 2011; 16:239.
* Блум Д, Штрассер Ф. Инструменты оценки кахексии. Карр Опин — поддержка Palliat Care 2011; 5:350.
* Бингем Дж. Оценка питания отдельных людей; Методы, точность, новые методы и рекомендации. Обзор аннотаций по питанию, 1987; 57:705.
* фон Грюниген В.Е., Курнея К.С., Гиббонс Х.Е. и др. Осуществимость и эффективность программы вмешательства в образ жизни у пациентов с ожирением и раком эндометрия: рандомизированное исследование. Gynecol Oncol 2008; 109:19.
* Бруэра Э., Чедвик С., Коуэн Л. и др. Оценка потребления калорий у пациентов с запущенным раком: сравнение трёх методов. Rep Cancer Treatment Rep 1986; 70:981.
* Ромеро-Коррал А., Сомерс В.К., Сьерра-Джонсон Дж. и др. Точность индекса массы тела при диагностике ожирения у взрослого населения. Int J Obes (Лондон) 2008; 32:959.
* Кайл UG, Унгер П, Дюпертюис YM и др. Состав тела у 995 пациентов с острыми или хроническими заболеваниями при госпитализации: контролируемое популяционное исследование. Ассоциация Джам Ам Диет 2002; 102:944.
* Мартин Л., Сенесс П., Джулбасанис И и др. Диагностические критерии классификации снижения веса, связанного с раком. J Clin Oncol 2015; 33:90.
* Шах UA, Баллинджер Т.Дж., Бхандари Р и др. Методы визуализации для измерения состава тела у пациентов с раком: возможности и вызовы. J Natl Cancer Inst Monogr 2023; 2023:56.
* Эллегорд Л.Х., Ахлен М., Кёрнер У и др. Спектроскопия биоэлектрического импеданса недооценивает массу без жира по сравнению с двойной энергией рентгеновского поглощения у пациентов с неизлечимым раком. Eur J Clin Nutr 2009; 63:794.
* Камиллери М, Куо Б, Нгуен Л и др. Клиническое руководство ACG: гастропарез. Am J Gastroenterol 2022; 117:1197.
* Гуд П, Кавенах Дж, Мазер М, Равенскрофт П. Медицинское ассистированное питание для паллиативной помощи взрослым пациентам. Cochrane Database Syst Rev. 2008; :CD006274.
* Bouleuc C, Anota A, Cornet C и др. Влияние парентерального питания на качество жизни парентерального питания для пациентов с прогрессирующей раковой кахексией: результаты рандомизированного контролируемого исследования. Онколог 2020; 25:e843.
* Hoda D, Jatoi A, Burnes J и др. Должны ли пациенты с запущенными, неизлечимыми видами рака когда-либо отправляться домой с полным парентеральным питанием? 20-летний опыт одного учреждения. Рак, 2005; 103:863.
* Брард Л., Вайтцен С., Струбель-Лаган С.Л. и др. Влияние тотального парентерального питания на выживаемость неизлечимо больных рак яичников. Gynecol Oncol 2006; 103:176.
* Мегестрол ацетат. Информация о назначении лекарств в Соединённых Штатах. Пересмотрено в декабре 2018 года. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/021778s024lbl.pdf (Дата обращения: 21 августа 2023 года).
* Руис Гарсия V, Лопес-Бриз E, Карбонелл Санчис R и др. Мегестрол ацетат для лечения синдрома анорексии-кахексии. Cochrane Database Syst Rev. 2013; :CD004310.
* Лопринци CL, Михалак JC, Schaid DJ и др. Оценка третьей фазы четырёх доз мегестролацетата в качестве терапии для пациентов с анорексией и/или кахексией. J Clin Oncol 1993; 11:762.
* Браун Т.Дж., Ганди С., Смит Т.Дж., Гупта А. Уроки расходов на мегестрол при рак-кахексии. Support Care Cancer 2021; 29:5553.
* Остер М.Х., Эндерс С.Р., Самуэлс С.Дж. и др. Мегестрол ацетат у пациентов со СПИДом и кахексией. Энн Интерн Мед 1994; 121:400.
* Von Roenn JH, Armstrong D, Kotler DP и др. Мегестрол ацетат у пациентов с кахексией, связанной со СПИДом. Энн Интерн Мед 1994; 121:393.
* Пьеполи М.Ф., Давос С., Фрэнсис Д.П. и др. Мета-анализ тренировочных испытаний у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ExTraMATCH). BMJ 2004; 328:189.
* van de Bool C, Rutten EPA, van Helvoort A и др. Рандомизированное клиническое исследование, изучающее эффективность целевого питания в качестве дополнения к тренировкам по физическим упражнениям при ХОБЛ. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017; 8:748.
* Морган С.Дж., Фриман Т.П., Пауэлл Дж., Карран Х.В. Генотип AKT1 уменьшает острые психотомиметические эффекты натурально курящегося каннабиса у молодых курильщиков. Transl Psychiatry 2016; 6:e738.
* Паша А.К., Клементс С.Й., Рейнольдс К.А. и др. Сердечно-сосудистое влияние медицинской марихуаны: систематический обзор. Am J Med 2021; 134:182.
* Maida V, Daeninck PJ. Руководство пользователя по терапии каннабиноидами в онкологии. Curr Oncol 2016; 23:398.
* Abrams DI. Интеграция каннабиса в клиническую онкологическую помощь. Curr Oncol 2016; 23:S8.
* Браун Им, Болке К, Абрамс Ди и др. Каннабис и каннабиноиды у взрослых с раком: рекомендации ASCO. J Clin Oncol 2024; 42:1575.
* Альдерман Б., Д., Мукхопадхьяй С., и др. Экспертное мнение/консенсусное руководство Многонациональной ассоциации поддерживающей помощи при раке (MASCC) по использованию каннабиноидов при лечении желудочно-кишечных симптомов у пациентов с раком. Поддержка Cancer 2022; 31:39.
* Reuben DB, Mor V, Hiris J. Клинические симптомы и продолжительность выживаемости у пациентов с терминальной формой рака. Arch Intern Med 1988; 148:1586.
* Лэйнсак М, Зупанич Т, Омерса Д и др. Распространённость кахексии и исходы у пациентов с хроническими заболеваниями: анализ национальной базы данных 5 484 103 госпитализаций. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2025; 16:e13688.
* Вонг CS, Gipson DS, Gillen DL и др. Антропометрические измерения и риск смерти у детей с терминальной стадией почечной недостаточности. Am J Kidney Dis 2000; 36:811.
* Anker SD, Ponikowski P, Varney S и др. Истощение как независимый фактор риска смертности при хронической сердечной недостаточности. Lancet 1997; 349:1050.
* Wheeler DA, Gibert CL, Launer CA и др. Потеря веса как предиктор выживаемости и прогрессирования заболевания при ВИЧ-инфекции. Программы сообщества Терри Бирн по клиническим исследованиям СПИДа. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998; 18:80.
* Гюнтер П, Муурахайнен Н, Симонс Г. и др. Взаимосвязи между питательным статусом, прогрессированием заболевания и выживаемостью при ВИЧ-инфекции. J Acquir Immune Defic Syndr 1993; 6:1130.
* Морисита С, Кайда К, Танака Т и др. Распространённость саркопении и значимость состава тела, физиологической функции, усталости и качества жизни, связанных со здоровьем, у пациентов до аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Support Care Cancer 2012; 20:3161.
* Capuano G, Gentile PC, Bianciardi F и др. Распространённость и влияние недоедания на качество жизни и уровень производительности у пациентов с локально задорнутым раком головы и шеи до лечения. Support Care Cancer 2010; 18:433.Тема 83234 Версия 52.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Assessment and management of anorexia and cachexia in palliative care
Authors:Eduardo Bruera, MDRony Dev, DO Section Editor:Eric Roeland, MD, FASCO, FAAHPM Deputy Editors:Jane Givens, MD, MSCEMelinda Yushak, MD, MPH
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

This topic review will review the clinical assessment and management of anorexia and cachexia in patients receiving palliative care. Other topics related to cancer anorexia and cachexia are discussed separately:

●(See  "Pathogenesis, clinical features, and assessment of cancer cachexia".)

●(See  "Management of cancer anorexia/cachexia".)

DEFINITIONS —

Anorexia is defined as either loss of appetite or reduced caloric intake [1].

Cachexia is a multifactorial syndrome characterized by loss of appetite, weight, and skeletal muscle, leading to fatigue, functional impairment, increased treatment-related toxicity, poor quality of life, and reduced survival. It has been best described in the setting of cancer but is also seen in older adults and patients with other advanced chronic illnesses including acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), heart failure, chronic kidney failure, and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) [2]. Although loss of appetite is common among patients with advanced serious illness, the profound weight loss seen with cachexia cannot be entirely attributed to poor caloric intake and is often due to systemic inflammation, metabolic alterations, and neurohormonal changes. In contrast to simple starvation, cachexia is not reversed by the supplementation of calories [3,4]. (See  "Pathogenesis, clinical features, and assessment of cancer cachexia", section on 'Definition and classification of severity'.)

The combined symptom burden of anorexia, the loss of appetite, and cachexia, unintentional weight loss, has been referred to as the anorexia-cachexia syndrome. However, current evidence-based guidelines describe cachexia as a hypermetabolic syndrome with anorexia as a key feature [5,6].

Sarcopenia is defined by loss of skeletal muscle mass to an amount that is two standard deviations below sex-specific normal values for young adults, and also includes decreased muscle function [7,8]. Unlike cachexia, sarcopenia does not require the presence of weight loss. Muscle loss without the loss or gain of fat mass is known as sarcopenic obesity, which is prevalent in older adults [9,10] and is also noted in patients with advanced cancer [8,11].

EPIDEMIOLOGY

Anorexia — Anorexia is a common symptom in patients receiving palliative care, especially among older adults [12]. In one observational series of 3030 patients with a variety of serious illnesses, the frequency of moderate or severe anorexia was 26 percent [13]. Anorexia usually results in reduced caloric intake, malnourishment, and weight loss. Poor nutritional intake is common across a variety of chronic disease states including cancer, chronic kidney disease, heart failure, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and liver disease [14-19].

●(See  "Management of cancer anorexia/cachexia".)

●(See  "Overview of the management of chronic kidney disease in adults", section on 'Malnutrition' and  "Pathogenesis, clinical features, and assessment of cancer cachexia".)

●(See  "Malnutrition in COPD and other advanced lung disease", section on 'Frequency of malnutrition'.)

●(See  "Palliative care for patients with end-stage liver disease", section on 'Other symptoms'.)

Cachexia — The prevalence of cachexia in palliative care populations varies widely according to disease. Prevalence ranges from 5 to 20 percent in chronic heart failure to 60 percent in COPD and as high as 85 percent in advanced cancer, particularly certain types such as pancreatic, gastric, and lung cancer [16,20-22]. (See  "Pathogenesis, clinical features, and assessment of cancer cachexia".)

Cachexia is also highly prevalent in moderate to advanced stages CKD. Loss of weight affects between 18 to 75 percent of patients with CKD, and the prevalence depends in part on patient characteristics (eg, requirement for maintenance hemodialysis [23]) and the presence of comorbid conditions such as heart failure, diabetes mellitus, or liver disease [24].

The incidence of cachexia in patients living with HIV has decreased with the introduction of effective antiretroviral therapy (ART). In the United States, during the era of effective ART, the prevalence of cachexia among patients living with HIV declined from approximately 30 percent to 18 percent between 2000 and 2022 [25-27]. Nevertheless, cachexia is more prevalent among individuals with later stages of disease (eg, AIDS) and those living in areas with limited access to antiretroviral medications. (See  "The natural history and clinical features of HIV infection in adults and adolescents".)

PATHOGENESIS

Anorexia — The pathogenesis of anorexia is complex and related to multiple issues such as molecular alterations, lack of appetite, medications, and aging.

●**Signaling molecules** – Adequate caloric intake is dependent on multiple factors, including the palatability of food, which is controlled by the cranial nerves (the olfactory, glossopharyngeal, and facial), and the feeling of satiety, which is mediated by the autonomic sensory nerves innervating the proximal gastrointestinal tract and contained in the afferent arm of the vagus nerve.

Nutritional intake is coordinated by the brain, primarily in the hypothalamic nuclei, which integrates signals from cognitive, visual, and sensory stimuli as well as activity of the gastrointestinal tract. A host of signaling molecules in the brain exert stimulating or inhibiting control of appetite [28-34], including neurotransmitters (serotonin, dopamine, histamine), hormones such as ghrelin [35,36] and leptin [37,38], corticotropin-releasing factor, neuropeptide Y, alpha-melanocyte-stimulating hormone, stress-cytokine growth differentiating factor 15, and others  (table 1). Aberrancies in these signaling pathways may contribute to anorexia.

●**Lack of appetite** – Lack of appetite is frequently seen in patients with many kinds of advanced illness (eg, heart failure, cancer, chronic kidney disease [CKD], chronic obstructive pulmonary disease [COPD]). It is also seen in patients with local factors such as thrush or mouth sores and can be due to many chemotherapy agents. In fact, a chronic illness affecting any organ system can cause anorexia and weight loss. The symptom of anorexia in the setting of infection, trauma, or cancer may represent an important adaptive response that allows an organism to mobilize energy reserves in order to sustain the increased metabolism required to wage an immune response and heal injuries or repair the destruction from rapidly dividing malignant cells [39,40].

Lack of appetite can also be a consequence of chronic fatigue or nausea, which may be barely noticeable; altered taste, depression, pain, xerostomia, disorders of gastrointestinal motility (including gastroparesis), constipation, and food aversions can also contribute. These symptoms are referred to as "secondary nutrition impact symptoms." (See 'Secondary nutrition impact symptoms' below.)

Decreased appetite is a major component of the "failure to thrive" (FTT) syndrome, which is described by The National Institute of Aging as a "syndrome of weight loss, decreased appetite and poor nutrition, and inactivity, often accompanied by dehydration, depressive symptoms, impaired immune function, and low cholesterol" [41]. In geriatric practice, FTT describes a point further along a geriatric functional continuum that is closer to full dependence and death, with "frailty as a mid-point between independence and pre-death" [42]. (See  "Failure to thrive in older adults: Evaluation".)

●**Medications** – Anorexia is associated with medications such as amphetamines, and other central nervous system stimulants such as methylphenidate and modafinil, antibiotics, cancer-directed therapies (especially many chemotherapy and targeted agents), opioids [43], antihistamines, digoxin, ranolazine, and certain antidepressants [44]. Chemotherapy can also induce muscle wasting [45]. Chronic opioid use can result in hypogonadism and subsequent loss of lean body mass. In the setting of end-stage kidney disease (ESKD), male patients tend to have increased symptoms of anorexia, suggesting a possible role for sex hormones [46].

●**Aging** – Aging may also contribute to anorexia. Food intake gradually diminishes with age, much of which is an appropriate response to decreased energy needs due to reduced physical activity and decreased resting energy expenditure. Changes in taste and smell can also lead to a decreased desire to eat [47]. Dementia is also associated with decreased food intake [48]. (See  "Nutritional issues in older adults", section on 'Inadequate dietary intake' and  "Approach to the patient with unintentional weight loss", section on 'Etiologies'.)

Cachexia — The pathogenesis of cachexia has been best studied in patients with cancer. Cytokines, or polypeptides released mainly by immune cells, are often associated with the hypermetabolic states seen with cancer cachexia. This inflammatory response may play a unifying role in the cachexia that occurs with injury, infection, and chronic illness other than cancer. Further details on these and other molecular mechanisms of cancer cachexia are discussed separately. (See  "Pathogenesis, clinical features, and assessment of cancer cachexia", section on 'Pathogenesis'.)

In patients with non-cancer-related cachexia, the etiology is also multifactorial and not related to inflammation alone. As examples:

●**Hypogonadism** – Hypogonadism is a common endocrine cause of wasting in patients with advanced immunosuppression (eg, HIV). It is also associated with chronic opioid use [49,50]. Hypogonadism is associated with a higher symptom burden, markers of inflammation, and worse survival. (See  "Overview of endocrine dysfunction in patients with HIV" and  "Prevention and management of side effects in patients receiving opioids for chronic pain", section on 'Neuroendocrine effects'.)

●**Cardiac disease** – Cardiac cachexia is mediated by changes in catecholamines, cortisol, natriuretic peptides, and proinflammatory cytokines, including tumor necrosis factor (TNF) alpha, interleukin 1 (IL-1), IL-6 [51-53], and elevated growth differentiation factor-15 (GDF-15) [54]. Endocrine dysfunction, including activation of the renin-angiotensin-aldosterone-system, increased levels of ghrelin [55], and insulin resistance [56], also may play a role, as do other hormones such as adiponectin [54,57]. Heart failure resulting in decreased bowel perfusion or edema may also contribute to nutritional deficiencies and fat malabsorption. (See  "Palliative care for advanced heart failure", section on 'Nausea and cachexia'.)

●**Pulmonary disease** – Malnutrition associated with advanced lung disease has been termed the "pulmonary cachexia syndrome." It is a well-recognized feature of advanced COPD. Potential contributory factors to the progressive reduction in lean body mass include changes in metabolism and caloric intake, aging, lack of exercise, fatigue, tissue hypoxia, inflammation, and medications [58,59]. (See  "Malnutrition in COPD and other advanced lung disease", section on 'Contributing factors'.)

A role for myostatin, a member of the transforming growth factor-beta superfamily that functions as a negative regulator of muscle growth, has been suggested by the finding of significantly elevated serum myostatin levels in patients with stable COPD compared with healthy controls [60,61]. Myostatin levels correlated inversely with total body skeletal muscle mass and body mass index (BMI).

●**Chronic kidney disease** – In CKD, anorexia and malnutrition may contribute to weight loss, but they are not responsible for the pathogenesis of cachexia. Factors such as systemic inflammation, alterations of hormones (including vitamin D deficiency), increased energy expenditure, insulin resistance, metabolic acidosis, and other mechanisms contribute to cachexia in CKD [62-64].

CLINICAL ASSESSMENT

History — The clinical assessment for patients with anorexia or cachexia includes a careful history that is focused on nutritional issues, including risk factors that compromise the ability to obtain or take in nutrition. All patients with advanced incurable illness should be screened for loss of appetite or decreased caloric intake and unintentional weight loss. Screening can be performed either by clinicians or a registered dietitian. (See  "Approach to symptom assessment in palliative care", section on 'Lack of appetite'.)

Contributing conditions — Patients should be evaluated for medical conditions and medications that can contribute to anorexia or cachexia. Notably, these also include metabolic abnormalities that are potentially reversible, which may go undetected and contribute to loss of appetite or decreased lean body mass.

●**Hypogonadism** – Hypogonadism is especially common in males with cancer [65,66]. In male patients without cancer, the clinical features of hypogonadism, including those that should prompt diagnostic evaluation, are discussed separately. (See  "Clinical features and diagnosis of male hypogonadism", section on 'Candidates for testing'.)

●**Adrenal insufficiency** – We screen for adrenal insufficiency in patients with cancer who have bilateral adrenal metastasis or in those without cancer and a clinical suspicion for adrenal insufficiency. (See  "Clinical manifestations of adrenal insufficiency in adults".)

●**Thyroid abnormalities** – We screen all patients with unintentional weight loss for thyroid abnormalities (eg, hypothyroidism, hyperthyroidism). (See  "Laboratory assessment of thyroid function".)

●**Gastroparesis** – Gastroparesis is common in patients who have diabetes mellitus; experience stress; have a history of surgery to the stomach, small bowels, or colon; and are critically ill. In addition, patients with cancer who have received chemotherapy and/or radiation therapy are at risk for developing gastroparesis.

In patients with cancer, the etiology of gastroparesis and early satiety is often multifactorial and can include chemotherapy-induced autonomic dysfunction and medications such as opioids or anticholinergics, radiation enteritis, and tumor infiltration, or it can be the result of a paraneoplastic syndrome. It is easily diagnosed by history of early satiety and can sometimes be successfully treated. (See  "Gastroparesis: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis" and  "Treatment of gastroparesis".)

●**Medications** – Among patients with cancer, some cancer-directed treatments are associated with sarcopenia (androgen deprivation therapy, sorafenib, bevacizumab), which may also contribute to decreased lean body mass. (See  "Pathogenesis, clinical features, and assessment of cancer cachexia", section on 'Contribution of cancer treatment'.)

For patients without cancer, other medications may impair appetite. (See 'Anorexia' above.)

Secondary nutrition impact symptoms — Patients with anorexia and cachexia should also be assessed for secondary nutrition impact symptoms or symptoms that may impact appetite and caloric intake. These may include symptoms related to the underlying illness, symptoms and syndromes that may contribute to reduced caloric intake, and symptoms that might be the consequence of cachexia  (table 1). In particular, pain, xerostomia, dysgeusia (altered taste), nausea, constipation, diarrhea, and depression are frequent in patients with a chronic illness and may result in decreased caloric intake if not adequately treated [65,67]. In one study of 151 patients referred to a cancer cachexia clinic, the median number of secondary nutrition impact symptoms was three, and the most common were early satiety, constipation, nausea/vomiting, and depressed mood [65].

Psychosocial distress — Anorexia and/or cachexia can result in psychosocial distress for both patients and their caregivers [68-72]. Clinicians should assess patients for psychological distress such as depression and anxiety. Further, eating-related distress can result in interpersonal conflict between patients and family, distress among caregivers, and perceptions of neglect by health care providers [73-76].

Assessing nutritional status

Subjective measures of nutritional status — Subjective measures of nutritional status can be measured using brief nutritional questionnaires that can be completed by the patient. These include dietary recalls, Edmonton Symptom Assessment System (ESAS, appetite score ≥3) or Visual Analog Scale (VAS, ≤70) for anorexia, and the Anorexia/Cachexia Subscale of the Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy (FAACT-A/CS) [77]. Recommended diagnostic criteria for anorexia include a cutoff value of ≤70 on the VAS for appetite and a cutoff value of ≤37 on the FAACT-A/CS [78].

Malnutrition assessment tools — We endorse routine use of a brief assessment tool for malnutrition screening [79]. Several screening tests have been developed to assess for malnutrition, including the Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), the mini nutritional assessment (MNA), the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), and the Simplified Nutritional Appetite Questionnaire (SNAQ). No single screening tool has been universally agreed upon as the best way to detect malnutrition in patients with cancer or other chronic illnesses. At our institution, the PG-SGA is used as a malnutrition assessment tool.

●The PG-SGA is well established and validated with other objective nutritional measurements [80]. It incorporates information from patients (weight history, food intake, functional status, symptoms affecting food intake), assessments made by health care professionals (comorbid conditions, corticosteroid use, fever), and assessments made by physical examination [81]. The PG-SGA is validated in patients with cancer of all ages and in those hospitalized, but it does take time and a well-trained person to complete. In one review, the average time required to complete the PG-SGA by a patient and responsible evaluator was 5 to 15 minutes [67]. There is also a short-form version, the PG-SGA-SF [82].

●The Nutritional Risk Screening (NRS) 2002 has two components: a screening assessment for undernutrition (estimated with three variables: body mass index (BMI), percent recent weight loss, and change in food intake) and an estimate for disease severity (which ranges from a score of zero for those with chronic illnesses or a hip fracture to three for those in the intensive care unit with an Acute Physiology and Chronic Health Evaluation [APACHE] score of 10) [83]. (See  "Nutritional issues in older adults".)

●The MUST has been validated in patients with cancer and those hospitalized who are acutely ill and predicts length of stay and mortality. It is a simple tool that incorporates BMI, weight loss, and an acute disease effect score [84-86].

The specific cachexia domains covered by some of these screening tools include stores depletion, muscle mass and strength, anorexia or reduced food intake, catabolic drivers, and functional/psychosocial defects  (table 2) [87].

These and other malnutrition screening tools are discussed in more detail separately. (See  "Nutritional issues in older adults".)

Nutritional intake diary — Nutritional intake dietary records kept by the patient at home (either with retrospective or prospective reporting) can be used to measure caloric intake. Retrospective reporting is limited by recall bias, while prospective recordings of dietary intake require several days of assessments to be reliable [88]. For prospective diet diaries, a three-day collection interval [89] seems to be a feasible and accepted approach to determining caloric intake. An alternative approach used in research, which estimates the percentage of food portions consumed by patients by trained proxies (either a nurse or a volunteer), has shown good correlation with actual caloric intake and is more reliable than a 24-hour recall method [90].

Physical examination — The physical examination focuses on screening for loss of subcutaneous fat, muscle wasting (temporal region, deltoids, and quadriceps with loss of bulk and tone by palpation), edema (sacral or ankle), sacral decubitus ulcers, mouth lesions or dryness, inability to swallow, and ascites. The initial stages of weight loss may be masked in patients with obesity. Other anthropometric indicators of nutritional status, such as mid-upper arm circumference and skinfold measurement, can be used to objectively document muscle wasting and loss of subcutaneous fat. However, these are more often used in the research setting and are rarely needed in the clinic.

Objective measures — The most used objective measures of nutritional status are serial measurement of body weight, anthropometrics, biochemical, and laboratory measures, and functional measures including the six-minute walk and hand grip strength tests.

Laboratory tests — Laboratory measures (eg, albumin, transferrin) can be used to assess nutritional status, and some screening tools (eg, the Nutrition Risk Index) include a measurement of serum albumin (see 'Malnutrition assessment tools' above). In addition to screening for malnutrition, the presence of a low albumin can indicate increased risk of mortality.

Assessment of body weight and other anthropometric measures — Serial measurements of body weight offer the simplest screen for nutritional adequacy and change in nutritional status. The weight and height of a patient are easily measured and are used to formulate the BMI, calculated by an individual's body mass divided by the square of their height (kg/m2). Various values of low BMI (BMI <17, <18.5, or <20) have been used as markers for nutritional deficiency and cachexia. However, BMI accuracy is limited [91], does not take into account age or sex, and fails to distinguish between proportions of bone, lean body mass, or fat. Many chronically ill patients, including those with advanced cancer, have normal to high BMI values reflective of preexisting obesity, with decreased fat-free mass but increased fat mass [67,92].

These issues were taken into account in the development, by an international consensus group, of a set of proposed diagnostic criteria for the classification of the severity of cancer-associated weight loss, which was developed from a contemporary population-based data set and showed the independent prognostic significance of both percent weight loss and BMI [93]:

●Weight-stable patients (ie, weight loss±2.4 percent) with BMI ≥25.0 kg/m2 had the longest survival (29 months): proposed grade 0

●BMI 20 to 25 kg/m2 and weight loss ≤2.4 percent or BMI ≥28 kg/m2 and weight loss 2.5 to 6 percent (median survival 14.6 months): proposed grade 1

●BMI 20 to 28 kg/m2 and weight loss 2.5 to 6 percent or BMI ≥28 kg/m2 and weight loss 6 to 11 percent (median survival 10.8 months): proposed grade 2

●BMI ≤20 and weight stable or loss of <6 percent, BMI 20 to 28 kg/m2 and weight loss 6 to 11 percent, BMI 22 to >28 kg/m2 and weight loss 11 to 15 percent, or BMI ≥28.0 kg/m2 and weight loss >15 percent (median survival 7.6 months): proposed grade 3

●BMI ≤20 kg/m2 and weight loss 6 to 11 percent, BMI ≤22 kg/m2 and weight loss 11 to 15 percent, or BMI ≤28 kg/m2 and weight loss >15 percent (median survival 4.3 months): proposed grade 4

Survival discrimination by grade was observed within specific cancers, stages, ages, and performance states and within an independent validation sample. These data underscore the important prognostic impact of weight loss as well as BMI in patients with cancer. Limitations of the study include the variable timeframes used when assessing weight loss and BMI, which pooled data from multiple clinical trials conducted in Canada and France. (See  "Pathogenesis, clinical features, and assessment of cancer cachexia", section on 'Classifying severity'.)

Evaluating body composition — For patients who elect to have interventions for weight loss, it is important to have accurate assessment of lean body mass and body composition. At many centers, body composition can be initially assessed and monitored while on therapy using dual-energy x-ray absorptiometry (DXA), computed tomography (CT), or magnetic resonance imaging (MRI) [94]. In the absence of a clinical trial requirement, a weight and appetite diary is usually sufficient, simpler and more convenient to obtain, and less expensive.

Bioelectrical impedance analysis (BIA) is a convenient, portable, and low-cost measure of weight and can estimate fat-free mass and fat mass. However, in patients with cancer, BIA may underestimate fat-free mass when compared with DXA and the equipment is not readily available in most institutions [95].

TREATMENT

General dietary principles — The following are general principles. In addition, patients should avoid fad diets or extreme dietary regimens as these may exacerbate malnutrition [5].

Dietary and lifestyle modifications — Loss of appetite and alterations in appearance because of cachexia are distressing to both patients and their loved ones. The social benefits of being at the dining table with other family members should be encouraged if the patient finds this to be important. The pleasure of tasting food, if it exists, should be emphasized over total caloric intake. In general, patients with cachexia who can eat should have small, frequent meals that are dense in calories (eg, eggs, liquid nutritional supplements). Other strategies to enhance caloric intake include using straws to facilitate intake of fluids or nutritional supplements, eating meals that require little preparation (eg, microwaveable), eating small, frequent high caloric snacks, and resting before meals.

While some patients may benefit from nutritional supplementation, patients and caregivers should be educated that increasing caloric intake does not reverse the underlying processes, (eg, hypermetabolism, systemic inflammation, elevation of stress-induced cytokines), and that loss of appetite or unintentional weight loss are common symptoms. In addition, these symptoms are different from starvation and a natural process that occurs at the end of life. (See 'Indications for artificial nutritional support' below.)

Optimizing management of major contributors to anorexia, such as chronic nausea, constipation, diarrhea, taste alterations, dyspnea, and depression, may result in significant improvement. For patients with persistent anorexia, pharmacologic treatments are available that predominantly stimulate appetite; however, they will not reverse cachexia in most patients and have associated side effects. (See  "Management of cancer anorexia/cachexia", section on 'Potentially beneficial agents'.)

Nutritional consultation — Consultation with a registered dietitian should be offered to all patients with cachexia in the setting of an advanced life-threatening illness. A registered dietitian may provide important support to patients and their caregivers by helping individual patients meet estimated protein and caloric needs as much as possible and by discouraging potentially harmful dietary supplement use and unproven or extreme diets [5].

Treatment for gastroparesis — Gastroparesis and early satiety may be successfully treated with dietary modification (small, frequent meals, eg, five to six small meals throughout the day) and prokinetic agents, such as metoclopramide. Other options include erythromycin, and, where available, cisapride and domperidone [96]. This approach is discussed in detail separately. (See  "Treatment of gastroparesis".)

Indications for artificial nutritional support — Artificial nutrition is not offered to most patients receiving palliative care. While nutrient supplementation might appear ideal to control or reverse malnutrition, there is no evidence that artificial nutrition, including hyperalimentation, prolongs life or improves functional status for the vast majority of chronically ill patients with an advanced life-threatening disease, and it may cause harm due to the risk of complications [97,98].

For those patients with high-grade bowel obstruction or malabsorption from advanced cancer who might otherwise have a prognosis that is measured in months and good functional status, a time-limited trial of home parenteral nutritional support is an option after deliberation among the health care staff, the patient, and family members [5,99,100]. Importantly, clear measurable goals of parenteral nutritional support must be defined prior to initiation to assess the impact of the intervention later. Avoid nonmeasurable goals (eg, "getting stronger") and focus on patient-centered, measurable goals (eg, getting up to walk to the bathroom). After initiation, the use of parenteral nutrition needs periodic reevaluation; if the benefits are outweighed by excessive harms, it should be discontinued. In addition, when death appears imminent, any previously initiated nutritional support should be discontinued

Initiation and discontinuation of artificial nutrition and hydration near the end of life are discussed in detail separately. (See  "The role of parenteral and enteral/oral nutritional support in patients with cancer" and  "Gastrostomy tubes: Uses, patient selection, and efficacy in adults" and  "Care of patients with advanced dementia" and  "Overview of the management of amyotrophic lateral sclerosis", section on 'Speech and swallowing dysfunction' and  "Stopping nutrition and hydration at the end of life".)

Patients with cancer — The pharmacologic management of cachexia in patients with cancer involves initial therapy with low-dose olanzapine. Progesterone agents and steroids are alternative options for those who cannot tolerate olanzapine. Further details on the efficacy of these agents are discussed separately. (See  "Management of cancer anorexia/cachexia", section on 'Pharmacologic treatments'.)

Patients without cancer

HIV/AIDS

Antiretroviral therapy — When possible, the primary therapy of HIV wasting is treatment of the underlying HIV infection with antiretroviral therapy (ART). In most patients, tissue wasting responds rapidly to ART.

Megestrol acetate — For patients living with HIV or AIDS with anorexia or cachexia despite appropriate ART and addressing other treatable causes of weight loss (eg, malignancy, infection, malabsorption, endocrine disease, kidney disease, psychiatric disorder, hypogonadism), we suggest the addition of megestrol acetate to other supportive measures. Megestrol acetate is approved by the US Food and Drug Administration (FDA) for treatment of anorexia, cachexia, or unexplained significant weight loss in patients with AIDS [101].

Patients should be counseled that the effect of this medication on appetite is limited, that it may not fully restore the lost weight, and that it may not improve survival or quality of life. Patients should also be counseled about risks of this medication, including edema, thromboembolic events, and death [102].

We initiate megestrol acetate at the lowest effective dose (80 to 160 mg/day) and titrate to a maximum of 800 mg/day to minimize toxicity [103].

Symptomatic improvement in appetite may be seen in less than one week, but weight gain (which only occurs in one-fourth of treated patients) may take several weeks. If it is being prescribed for appetite, we provide a 14-day supply and only refill if it is of benefit and without evidence of toxicity [104].

There are limited studies supporting for the efficacy of megestrol acetate to treat anorexia in patients with HIV/AIDS. In a trial of 100 patients with AIDS and cachexia conducted prior to the availability of modern antiretroviral treatment, megestrol acetate resulted in increased daily caloric intake compared with placebo at eight weeks (difference 474 calories, 95% CI -68 to 880 calories) as well as greater weight gain (difference 4.32 kg, 95% CI 2.42 to 6.22 kg) [105]. In a similar trial of 195 patients, a greater percentage of those receiving megestrol acetate gained 5 pounds or more compared with placebo at 12 weeks (64.2 versus 21.4 percent) [106]. However, in a meta-analysis of patients with cachexia related to cancer, HIV/AIDs, and other conditions, megestrol acetate was associated with toxicities including edema and thromboembolic phenomena as well as increased mortality, especially at doses ≥800 mg/day [102].

Cardiac cachexia — Treatment for anorexia and cachexia in heart failure includes optimizing heart failure management. Nutritional support and physical exercise are often recommended to prevent muscle loss. Cardiac rehabilitation programs in patients with heart failure have been reported to improve functional outcomes and quality of life [107]. This subject is covered in detail separately. (See  "Palliative care for advanced heart failure", section on 'Nausea and cachexia'.)

Chronic obstructive pulmonary disease — Nutritional treatment of pulmonary cachexia syndrome typically includes providing sufficient calories to meet basal energy expenditure and induce weight gain when possible. Treatment options are discussed separately. (See  "Malnutrition in COPD and other advanced lung disease", section on 'Nutritional interventions' and  "Malnutrition in COPD and other advanced lung disease", section on 'Medications'.)

Exercise has also been shown to improve the effectiveness of nutritional therapy and to stimulate appetite [108]. (See  "Malnutrition in COPD and other advanced lung disease", section on 'General measures for prevention and treatment' and  "Pulmonary rehabilitation".)

Chronic kidney disease — Nutritional supplementation may be helpful in patients with protein-energy wasting to reverse the progression to cachexia in adult patients with end-stage kidney disease (ESKD). This topic is discussed in detail separately. (See  "Pathogenesis and treatment of malnutrition in patients on maintenance hemodialysis", section on 'Nutritional supplements'.)

However, the desire to maintain adequate nutrition among patients with ESKD clearly competes with attempts to slow the progression of kidney failure with the use of a low-protein diet. This issue is discussed separately. (See  "Dietary recommendations for patients with nondialysis chronic kidney disease", section on 'Protein intake'.)

End-stage liver disease — Protein-calorie malnutrition is common in individuals with end-stage liver disease. Anorexia and cachexia are often anticipated findings in patients who are near death, but these issues need to be handled differently in the palliative care patient hoping to receive a liver transplant. (See  "Palliative care for patients with end-stage liver disease", section on 'Other symptoms'.)

Treatments needing further study

Cannabis and cannabinoids — For most patients receiving palliative care who have anorexia and/or cachexia unrelated to cancer, we do not use synthetic cannabinoids, inhaled marijuana, or ingested cannabidiol oil either as a single agent or in combination with megestrol acetate given the limited evidence supporting benefit and the potential risks [109-113]. The limited role of cannabis in treatment of anorexia and cachexia in patients with cancer is discussed separately. (See  "Management of cancer anorexia/cachexia", section on 'Cannabis and cannabinoids'.)

In the United States, the availability and regulation of medical cannabis and cannabinoids varies by state (see  "Medical use of cannabis and cannabinoids in adults", section on 'Medical cannabis policy in the United States'). Nevertheless, there are insufficient data for the efficacy of these agents for the treatment of anorexia and cachexia in patients receiving palliative care [114]. Potential toxicities including hallucinations and psychosis, which is especially concerning for older adults, frail patients, or those who take multiple medications. Further information on cannabis and cannabinoids are presented separately. (See  "Medical use of cannabis and cannabinoids in adults".)

Other agents — Other therapies have been investigated in the treatment of anorexia and cachexia in patients receiving palliative care. Further studies are necessary prior to incorporating these approaches into routine practice. These are discussed separately. (See  "Management of cancer anorexia/cachexia", section on 'Insufficient evidence to recommend for or against'.)

PROGNOSIS —

Cachexia is also associated with a poor prognosis in patients with advanced disease. In a National Hospice study of terminal cancer, the symptoms of anorexia, weight loss, xerostomia, and dysphagia were all predictive of decreased survival [115,116]. (See  "Pathogenesis, clinical features, and assessment of cancer cachexia", section on 'Clinical consequences'.)

In addition to cancer, cachexia in the setting of other illnesses, such as heart failure, chronic kidney disease (CKD), HIV, or chronic obstructive pulmonary disease (COPD), has also been shown to increase the risk of death [117-120]. In addition to its prognostic value, loss of muscle mass is often associated with poor functional status, impaired quality of life, and an increased risk of hospitalization [121,122]. (See  "Approach to symptom assessment in palliative care", section on 'Performance status, symptoms, and prognosis' and  "Malnutrition in COPD and other advanced lung disease", section on 'Effect on mortality and lung function'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Palliative care".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Malnutrition (The Basics)" and  "Patient education: Malnutrition – Discharge instructions (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Definitions** – Anorexia is defined as either loss of appetite or reduced caloric intake. Cachexia is a hypercatabolic state defined by an accelerated loss of skeletal muscle. Both conditions are common in patients receiving palliative care, including those with and without cancer. (See 'Definitions' above.)

●**Prognosis** – Cachexia is associated with a poor prognosis in patients with advanced disease. (See 'Prognosis' above.)

●**Clinical assessment**

•**History** – The history focuses on nutritional issues, including factors such as pain, xerostomia, taste changes, nausea, constipation, diarrhea, and depression that may compromise the ability to take in nutrition. (See 'History' above.)

Patients should be evaluated for other conditions that can contribute to anorexia or cachexia include potentially reversible metabolic or endocrine abnormalities, medication use, and gastroparesis. (See 'Contributing conditions' above.)

•**Assessing nutritional status** – Various brief assessment tools for nutritional status and malnutrition are available. Nutritional intake dietary records kept by the patient at home can also be used to measure caloric intake. (See 'Assessing nutritional status' above.)

•**Physical examination and objective measures** – We evaluate for loss of subcutaneous fat, muscle wasting (temporal region, deltoids and quadriceps with loss of bulk and tone by palpation), edema (sacral or ankle), sacral decubitus ulcers, mouth lesions or dryness, inability to swallow, and ascites. The initial stages of weight loss may be masked in patients with obesity. (See 'Physical examination' above.)

Objective measures include serial measurement of body weight, anthropometrics, biochemical, and laboratory measures (eg, albumin, transferrin), and functional measures including the six-minute walk and hand grip strength tests. (See 'Objective measures' above.)

●**Treatment**

•**Dietary modifications** – Patients should have small, frequent meals that are dense in calories (eg, eggs, liquid nutritional supplements). Other strategies to enhance caloric intake include using straws to facilitate intake of fluids or nutritional supplements. (See 'Dietary and lifestyle modifications' above.)

•**Nutritional consult** – Consultation with a registered dietitian should be offered to all patients with cachexia in the setting of an advanced life-threatening illness. (See 'Nutritional consultation' above.)

•**Treatment of gastroparesis** – Gastroparesis may also be treated with dietary modification (small, frequent meals, eg, five to six small meals throughout the day) and prokinetic agents. This is discussed in detail separately. (See  "Treatment of gastroparesis".)

•**Indications for nutritional support** – Artificial nutrition is not offered to most patients receiving palliative care, as there is no evidence it prolongs life or improves functional status. (See 'Indications for artificial nutritional support' above.)

•**Patients with cancer** – The pharmacologic management of cachexia in patients with cancer is discussed separately. (See  "Management of cancer anorexia/cachexia", section on 'Pharmacologic treatments'.)

•**Patients with** **HIV/AIDS** – The primary therapy of HIV wasting is treatment of the underlying HIV infection with antiretroviral therapy (ART).

For patients living with HIV or AIDS with anorexia or cachexia despite appropriate ART and addressing other treatable causes of weight loss (eg, malignancy, infection, malabsorption, endocrine disease, kidney disease, psychiatric disorder, hypogonadism), we suggest the addition of megestrol acetate to other supportive measures (Grade 2C). (See 'Megestrol acetate' above.)

•**Patients with other non-cancer conditions** – The management of cachexia for the following non-cancer conditions are discussed separately:

-Cardiac cachexia (see  "Palliative care for advanced heart failure", section on 'Nausea and cachexia')

-COPD (see  "Malnutrition in COPD and other advanced lung disease", section on 'Nutritional interventions' and  "Malnutrition in COPD and other advanced lung disease", section on 'Medications')

-CKD (see  "Pathogenesis and treatment of malnutrition in patients on maintenance hemodialysis", section on 'Nutritional supplements')

-End-stage liver disease (see  "Palliative care for patients with end-stage liver disease", section on 'Other symptoms')

# REFERENCES

* Bruera E. ABC of palliative care. Anorexia, cachexia, and nutrition. BMJ 1997; 315:1219.
* Kotler DP. Cachexia. Ann Intern Med 2000; 133:622.
* McGeer AJ, Detsky AS, O'Rourke K. Parenteral nutrition in cancer patients undergoing chemotherapy: a meta-analysis. Nutrition 1990; 6:233.
* Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017; 36:11.
* Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, et al. Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2020; 38:2438.
* Arends J, Strasser F, Gonella S, et al. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines☆. ESMO Open 2021; 6:100092.
* Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, et al. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol 1998; 147:755.
* Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2019; 48:16.
* Kim TN, Yang SJ, Yoo HJ, et al. Prevalence of sarcopenia and sarcopenic obesity in Korean adults: the Korean sarcopenic obesity study. Int J Obes (Lond) 2009; 33:885.
* Rolland Y, Lauwers-Cances V, Cristini C, et al. Difficulties with physical function associated with obesity, sarcopenia, and sarcopenic-obesity in community-dwelling elderly women: the EPIDOS (EPIDemiologie de l'OSteoporose) Study. Am J Clin Nutr 2009; 89:1895.
* Prado CM, Lieffers JR, McCargar LJ, et al. Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity in patients with solid tumours of the respiratory and gastrointestinal tracts: a population-based study. Lancet Oncol 2008; 9:629.
* Olden AM, Holloway R, Ladwig S, et al. Palliative care needs and symptom patterns of hospitalized elders referred for consultation. J Pain Symptom Manage 2011; 42:410.
* Laugsand EA, Kaasa S, de Conno F, et al. Intensity and treatment of symptoms in 3,030 palliative care patients: a cross-sectional survey of the EAPC Research Network. J Opioid Manag 2009; 5:11.
* Bosaeus I, Daneryd P, Svanberg E, Lundholm K. Dietary intake and resting energy expenditure in relation to weight loss in unselected cancer patients. Int J Cancer 2001; 93:380.
* Hutton JL, Martin L, Field CJ, et al. Dietary patterns in patients with advanced cancer: implications for anorexia-cachexia therapy. Am J Clin Nutr 2006; 84:1163.
* Takaoka T, Yaegashi A, Watanabe D. Prevalence of and Survival with Cachexia among Patients with Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Adv Nutr 2024; 15:100282.
* Koppe L, Fouque D, Kalantar-Zadeh K. Kidney cachexia or protein-energy wasting in chronic kidney disease: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2019; 10:479.
* Prokopidis K, Irlik K, Hendel M, et al. Prognostic Impact and Prevalence of Cachexia in Patients With Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2024; 15:2536.
* Kwan HY, Maddocks M, Nolan CM, et al. The prognostic significance of weight loss in chronic obstructive pulmonary disease-related cachexia: a prospective cohort study. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2019; 10:1330.
* von Haehling S, Anker SD. Cachexia as a major underestimated and unmet medical need: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2010; 1:1.
* Ebner N, Springer J, Kalantar-Zadeh K, et al. Mechanism and novel therapeutic approaches to wasting in chronic disease. Maturitas 2013; 75:199.
* von Haehling S, Lainscak M, Springer J, Anker SD. Cardiac cachexia: a systematic overview. Pharmacol Ther 2009; 121:227.
* Mak RH, Ikizler AT, Kovesdy CP, et al. Wasting in chronic kidney disease. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2011; 2:9.
* Kalantar-Zadeh K, Ikizler TA, Block G, et al. Malnutrition-inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. Am J Kidney Dis 2003; 42:864.
* Wanke CA, Silva M, Knox TA, et al. Weight loss and wasting remain common complications in individuals infected with human immunodeficiency virus in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2000; 31:803.
* Campa A, Yang Z, Lai S, et al. HIV-related wasting in HIV-infected drug users in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 41:1179.
* Siddiqui J, Samuel SK, Hayward B, et al. HIV-associated wasting prevalence in the era of modern antiretroviral therapy. AIDS 2022; 36:127.
* Cone RD. The Central Melanocortin System and Energy Homeostasis. Trends Endocrinol Metab 1999; 10:211.
* Elmquist JK. Anatomic basis of leptin action in the hypothalamus. Front Horm Res 2000; 26:21.
* Sleeman MW, Anderson KD, Lambert PD, et al. The ciliary neurotrophic factor and its receptor, CNTFR alpha. Pharm Acta Helv 2000; 74:265.
* Williams G, Harrold JA, Cutler DJ. The hypothalamus and the regulation of energy homeostasis: lifting the lid on a black box. Proc Nutr Soc 2000; 59:385.
* Woods SC, Schwartz MW, Baskin DG, Seeley RJ. Food intake and the regulation of body weight. Annu Rev Psychol 2000; 51:255.
* Dave S, Patel B. The lipocalin saga: Insights into its role in cancer-associated cachexia. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis 2025; 1871:167684.
* Lerner L, Tao J, Liu Q, et al. MAP3K11/GDF15 axis is a critical driver of cancer cachexia. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2016; 7:467.
* Nakazato M, Murakami N, Date Y, et al. A role for ghrelin in the central regulation of feeding. Nature 2001; 409:194.
* Tschöp M, Smiley DL, Heiman ML. Ghrelin induces adiposity in rodents. Nature 2000; 407:908.
* Ahima RS, Flier JS. Leptin. Annu Rev Physiol 2000; 62:413.
* Friedman JM, Halaas JL. Leptin and the regulation of body weight in mammals. Nature 1998; 395:763.
* Soeters PB, Grimble RF. Dangers, and benefits of the cytokine mediated response to injury and infection. Clin Nutr 2009; 28:583.
* Argilés JM, Alvarez B, López-Soriano FJ. The metabolic basis of cancer cachexia. Med Res Rev 1997; 17:477.
* Sarkisian CA, Lachs MS. "Failure to thrive" in older adults. Ann Intern Med 1996; 124:1072.
* Hamerman D. Toward an understanding of frailty. Ann Intern Med 1999; 130:945.
* Wiffen PJ, Derry S, Moore RA. Impact of morphine, fentanyl, oxycodone or codeine on patient consciousness, appetite and thirst when used to treat cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD011056.
* Park LT, Zarate CA Jr. Depression in the Primary Care Setting. N Engl J Med 2019; 380:559.
* Damrauer JS, Stadler ME, Acharyya S, et al. Chemotherapy-induced muscle wasting: association with NF-κB and cancer cachexia. Eur J Transl Myol 2018; 28:7590.
* Carrero JJ, Qureshi AR, Axelsson J, et al. Comparison of nutritional and inflammatory markers in dialysis patients with reduced appetite. Am J Clin Nutr 2007; 85:695.
* Heckel M, Stiel S, Ostgathe C. Smell and taste in palliative care: a systematic analysis of literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015; 272:279.
* Perry E, Walton K, Lambert K. Prevalence of Malnutrition in People with Dementia in Long-Term Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2023; 15.
* Rubinstein AL, Carpenter DM, Minkoff JR. Hypogonadism in men with chronic pain linked to the use of long-acting rather than short-acting opioids. Clin J Pain 2013; 29:840.
* Rubinstein A, Carpenter DM. Elucidating risk factors for androgen deficiency associated with daily opioid use. Am J Med 2014; 127:1195.
* Levine B, Kalman J, Mayer L, et al. Elevated circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1990; 323:236.
* Anker SD, Coats AJ. Cardiac cachexia: a syndrome with impaired survival and immune and neuroendocrine activation. Chest 1999; 115:836.
* Saitoh M, Ishida J, Doehner W, et al. Sarcopenia, cachexia, and muscle performance in heart failure: Review update 2016. Int J Cardiol 2017; 238:5.
* Monzo L, Jarolim P, Borlaug BA, et al. Growth Differentiation Factor-15 Is Associated With Congestion-Related Anorexia and Weight Loss in Advanced Heart Failure. JACC Heart Fail 2025; 13:315.
* Nagaya N, Uematsu M, Kojima M, et al. Elevated circulating level of ghrelin in cachexia associated with chronic heart failure: relationships between ghrelin and anabolic/catabolic factors. Circulation 2001; 104:2034.
* Swan JW, Anker SD, Walton C, et al. Insulin resistance in chronic heart failure: relation to severity and etiology of heart failure. J Am Coll Cardiol 1997; 30:527.
* Araújo JP, Lourenço P, Rocha-Gonçalves F, et al. Adiponectin is increased in cardiac cachexia irrespective of body mass index. Eur J Heart Fail 2009; 11:567.
* Debigaré R, Côté CH, Maltais F. Peripheral muscle wasting in chronic obstructive pulmonary disease. Clinical relevance and mechanisms. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1712.
* De Brandt J, Beijers RJHCG, Chiles J, et al. Update on the Etiology, Assessment, and Management of COPD Cachexia: Considerations for the Clinician. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2022; 17:2957.
* Benedik B, Farkas J, Kosnik M, et al. Mini nutritional assessment, body composition, and hospitalisations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2011; 105 Suppl 1:S38.
* Zhang L, Li D, Chang C, Sun Y. Myostatin/HIF2α-Mediated Ferroptosis is Involved in Skeletal Muscle Dysfunction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2022; 17:2383.
* Mitch WE. Insights into the abnormalities of chronic renal disease attributed to malnutrition. J Am Soc Nephrol 2002; 13 Suppl 1:S22.
* Mitch WE. Proteolytic mechanisms, not malnutrition, cause loss of muscle mass in kidney failure. J Ren Nutr 2006; 16:208.
* Wang XH, Mitch WE, Price SR. Pathophysiological mechanisms leading to muscle loss in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2022; 18:138.
* Del Fabbro E, Hui D, Dalal S, et al. Clinical outcomes and contributors to weight loss in a cancer cachexia clinic. J Palliat Med 2011; 14:1004.
* Dev R, Hui D, Del Fabbro E, et al. Association between hypogonadism, symptom burden, and survival in male patients with advanced cancer. Cancer 2014; 120:1586.
* Kwang AY, Kandiah M. Objective and subjective nutritional assessment of patients with cancer in palliative care. Am J Hosp Palliat Care 2010; 27:117.
* Rhondali W, Chisholm GB, Daneshmand M, et al. Association between body image dissatisfaction and weight loss among patients with advanced cancer and their caregivers: a preliminary report. J Pain Symptom Manage 2013; 45:1039.
* Oberholzer R, Hopkinson JB, Baumann K, et al. Psychosocial effects of cancer cachexia: a systematic literature search and qualitative analysis. J Pain Symptom Manage 2013; 46:77.
* Del Río MI, Shand B, Bonati P, et al. Hydration and nutrition at the end of life: a systematic review of emotional impact, perceptions, and decision-making among patients, family, and health care staff. Psychooncology 2012; 21:913.
* Dev R, Bramati P, Delgado Guay MO, et al. Malnutrition risk and the psychological burden of anorexia and cachexia in patients with advanced cancer. JCSM Commun 2025; 8:e70001.
* Pereira AA, Reis ESD, Guilarducci MJ, et al. Food Aversion during Cancer Treatment: A Systematic Review. Nutr Cancer 2023; 75:389.
* Amano K, Baracos VE, Hopkinson JB. Integration of palliative, supportive, and nutritional care to alleviate eating-related distress among advanced cancer patients with cachexia and their family members. Crit Rev Oncol Hematol 2019; 143:117.
* Raijmakers NJ, Clark JB, van Zuylen L, et al. Bereaved relatives' perspectives of the patient's oral intake towards the end of life: a qualitative study. Palliat Med 2013; 27:665.
* Yamagishi A, Morita T, Miyashita M, et al. The care strategy for families of terminally ill cancer patients who become unable to take nourishment orally: recommendations from a nationwide survey of bereaved family members' experiences. J Pain Symptom Manage 2010; 40:671.
* Amano K, Maeda I, Morita T, et al. Eating-related distress and need for nutritional support of families of advanced cancer patients: a nationwide survey of bereaved family members. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2016; 7:527.
* Dev R. Measuring cachexia-diagnostic criteria. Ann Palliat Med 2019; 8:24.
* Blauwhoff-Buskermolen S, Ruijgrok C, Ostelo RW, et al. The assessment of anorexia in patients with cancer: cut-off values for the FAACT-A/CS and the VAS for appetite. Support Care Cancer 2016; 24:661.
* Del Fabbro E, Jatoi A, Davis M, et al. Health professionals' attitudes toward the detection and management of cancer-related anorexia-cachexia syndrome, and a proposal for standardized assessment. J Community Support Oncol 2015; 13:181.
* Thoresen L, Fjeldstad I, Krogstad K, et al. Nutritional status of patients with advanced cancer: the value of using the subjective global assessment of nutritional status as a screening tool. Palliat Med 2002; 16:33.
* Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. Eur J Clin Nutr 2002; 56:779.
* Abbott J, Teleni L, McKavanagh D, et al. Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form (PG-SGA SF) is a valid screening tool in chemotherapy outpatients. Support Care Cancer 2016; 24:3883.
* Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22:321.
* Omran ML, Morley JE. Assessment of protein energy malnutrition in older persons, Part II: Laboratory evaluation. Nutrition 2000; 16:131.
* Cansado P, Ravasco P, Camilo M. A longitudinal study of hospital undernutrition in the elderly: comparison of four validated methods. J Nutr Health Aging 2009; 13:159.
* Boléo-Tomé C, Chaves M, Monteiro-Grillo I, et al. Teaching nutrition integration: MUST screening in cancer. Oncologist 2011; 16:239.
* Blum D, Strasser F. Cachexia assessment tools. Curr Opin Support Palliat Care 2011; 5:350.
* Bingham J. The dietary assessment of individuals; methods accuracy, new techniques and recommendations. Nutrition Abstracts Review 1987; 57:705.
* von Gruenigen VE, Courneya KS, Gibbons HE, et al. Feasibility and effectiveness of a lifestyle intervention program in obese endometrial cancer patients: a randomized trial. Gynecol Oncol 2008; 109:19.
* Bruera E, Chadwick S, Cowan L, et al. Caloric intake assessment in advanced cancer patients: comparison of three methods. Cancer Treat Rep 1986; 70:981.
* Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J, et al. Accuracy of body mass index in diagnosing obesity in the adult general population. Int J Obes (Lond) 2008; 32:959.
* Kyle UG, Unger P, Dupertuis YM, et al. Body composition in 995 acutely ill or chronically ill patients at hospital admission: a controlled population study. J Am Diet Assoc 2002; 102:944.
* Martin L, Senesse P, Gioulbasanis I, et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss. J Clin Oncol 2015; 33:90.
* Shah UA, Ballinger TJ, Bhandari R, et al. Imaging modalities for measuring body composition in patients with cancer: opportunities and challenges. J Natl Cancer Inst Monogr 2023; 2023:56.
* Ellegård LH, Ahlén M, Körner U, et al. Bioelectric impedance spectroscopy underestimates fat-free mass compared to dual energy X-ray absorptiometry in incurable cancer patients. Eur J Clin Nutr 2009; 63:794.
* Camilleri M, Kuo B, Nguyen L, et al. ACG Clinical Guideline: Gastroparesis. Am J Gastroenterol 2022; 117:1197.
* Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. Medically assisted nutrition for palliative care in adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD006274.
* Bouleuc C, Anota A, Cornet C, et al. Impact on Health-Related Quality of Life of Parenteral Nutrition for Patients with Advanced Cancer Cachexia: Results from a Randomized Controlled Trial. Oncologist 2020; 25:e843.
* Hoda D, Jatoi A, Burnes J, et al. Should patients with advanced, incurable cancers ever be sent home with total parenteral nutrition? A single institution's 20-year experience. Cancer 2005; 103:863.
* Brard L, Weitzen S, Strubel-Lagan SL, et al. The effect of total parenteral nutrition on the survival of terminally ill ovarian cancer patients. Gynecol Oncol 2006; 103:176.
* Megestrol acetate. United States prescribing information. Revised December 2018. US Food and Drug Administration. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/021778s024lbl.pdf (Accessed on August 21, 2023).
* Ruiz Garcia V, López-Briz E, Carbonell Sanchis R, et al. Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD004310.
* Loprinzi CL, Michalak JC, Schaid DJ, et al. Phase III evaluation of four doses of megestrol acetate as therapy for patients with cancer anorexia and/or cachexia. J Clin Oncol 1993; 11:762.
* Brown TJ, Gandhi S, Smith TJ, Gupta A. Lessons from spending on megestrol for cancer cachexia. Support Care Cancer 2021; 29:5553.
* Oster MH, Enders SR, Samuels SJ, et al. Megestrol acetate in patients with AIDS and cachexia. Ann Intern Med 1994; 121:400.
* Von Roenn JH, Armstrong D, Kotler DP, et al. Megestrol acetate in patients with AIDS-related cachexia. Ann Intern Med 1994; 121:393.
* Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004; 328:189.
* van de Bool C, Rutten EPA, van Helvoort A, et al. A randomized clinical trial investigating the efficacy of targeted nutrition as adjunct to exercise training in COPD. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017; 8:748.
* Morgan CJ, Freeman TP, Powell J, Curran HV. AKT1 genotype moderates the acute psychotomimetic effects of naturalistically smoked cannabis in young cannabis smokers. Transl Psychiatry 2016; 6:e738.
* Pasha AK, Clements CY, Reynolds CA, et al. Cardiovascular Effects of Medical Marijuana: A Systematic Review. Am J Med 2021; 134:182.
* Maida V, Daeninck PJ. A user's guide to cannabinoid therapies in oncology. Curr Oncol 2016; 23:398.
* Abrams DI. Integrating cannabis into clinical cancer care. Curr Oncol 2016; 23:S8.
* Braun IM, Bohlke K, Abrams DI, et al. Cannabis and Cannabinoids in Adults With Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2024; 42:1575.
* Alderman B, Hui D, Mukhopadhyay S, et al. Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) expert opinion/consensus guidance on the use of cannabinoids for gastrointestinal symptoms in patients with cancer. Support Care Cancer 2022; 31:39.
* Reuben DB, Mor V, Hiris J. Clinical symptoms and length of survival in patients with terminal cancer. Arch Intern Med 1988; 148:1586.
* Lainscak M, Zupanic T, Omersa D, et al. Prevalence of Cachexia and Outcomes in Patients With Chronic Diseases: A National Database Analysis of 5 484 103 Hospitalisations. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2025; 16:e13688.
* Wong CS, Gipson DS, Gillen DL, et al. Anthropometric measures and risk of death in children with end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2000; 36:811.
* Anker SD, Ponikowski P, Varney S, et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997; 349:1050.
* Wheeler DA, Gibert CL, Launer CA, et al. Weight loss as a predictor of survival and disease progression in HIV infection. Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998; 18:80.
* Guenter P, Muurahainen N, Simons G, et al. Relationships among nutritional status, disease progression, and survival in HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr 1993; 6:1130.
* Morishita S, Kaida K, Tanaka T, et al. Prevalence of sarcopenia and relevance of body composition, physiological function, fatigue, and health-related quality of life in patients before allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Support Care Cancer 2012; 20:3161.
* Capuano G, Gentile PC, Bianciardi F, et al. Prevalence and influence of malnutrition on quality of life and performance status in patients with locally advanced head and neck cancer before treatment. Support Care Cancer 2010; 18:433.Topic 83234 Version 52.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Анорексия нервная — эндокринные осложнения и их лечение]]

  - [[Расстройства пищевого поведения во время беременности]]